|  |
Приказ департамента здравоохранения Администрации Астраханской области от 28.03.2001 № 135/34
"Об утверждении Положений о контроле качества медицинской помощи"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием Приказа департамента здравоохранения от 06.10.2004 № 377.
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2001 г. № 135/34
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЙ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с Основами законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", Законом РФ "О медицинском страховании граждан", Приказом МЗ РФ и ФФОМС от 24 октября 1996 года № 303/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", приказом департамента здравоохранения Администрации Астраханской области и ТФОМС от 11 февраля/10 апреля 1997 года и № 18/28 "О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению Астраханской области", методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта федерации", утвержденными ФОМС 15.05.99, утверждаем:
1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области. (Приложение 1.)
2. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Астраханской области. (Приложение 2.)
3. Анкету-опрос (по изучению удовлетворенности медицинской помощью). (Приложение 3.)
Приказываем:
1. Управлению здравоохранением г. Астрахани, главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, главным врачам ЦРБ, отделу здравоохранения Наримановского района, главным штатным и нештатным специалистам департамента здравоохранения и ТФОМС:
1.1. Организовать систему контроля качества медицинской помощи населению в соответствии с настоящим Приказом.
2. Контроль за выполнением данного Приказа возложить на заместителей начальника департамента Терлянского Ю.П. и
Багдасаряна И.О., заместителя исполнительного директора ТФОМС по экспертной работе Далечина Н.Б.
Начальник департамента
здравоохранения Администрации
Астраханской области
В.А.ЮШКОВ
Исполнительный директор
А.В.КОЗЛОВ
Приложение 1
к Приказу № 135 от 28 марта 2001 г.
Утверждаю
Начальник департамента
Здравоохранения Администрации
Астраханской области
В.А.ЮШКОВ
Утверждаю
Исполнительный директор
Астраханского областного
фонда ОМС
А.В.КОЗЛОВ
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта федерации", утвержденными ФОМС 12.05.99, а также иными нормативно-распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации и Астраханской области.
Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, предоставляемых медицинскими учреждениями, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
1.2. Ведомственная экспертиза сводится к анализу деятельности ЛПУ или их подразделений. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи (приложение 2) разработаны департаментом здравоохранения Астраханской области на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приложение 1 к Приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ").
1.3. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения:
- прав пациентов (далее - застрахованные) медицинских учреждений Астраханской области, состоящих в договорных отношениях со страховыми медицинскими организациями на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;
- рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
2. Организация проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
2.1. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях застрахованным, проживающим на территории Астраханской области, осуществляется страховыми медицинскими организациями, путем проверки достоверности заявленных в счетах к оплате объемов медицинской помощи и экспертной оценки фактически оказанных застрахованным лечебно - диагностических мероприятий.
Организация и порядок проведения контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в соответствии с "Методикой оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования", разработанной фондом ОМС (приложение к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС").
2.2. Страховые медицинские организации при проведении вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:
- организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь объему фактически оказанных медицинских услуг, а также объему и условиям действующей территориальной программы ОМС;
- предъявлять в соответствии с правилами ОМС претензии и иски к медицинским учреждениям о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи застрахованным;
- информировать органы управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.
2.4. Страховые медицинские организации отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Астраханской области, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы). Оценка проводимого страховщиками медико-экономического контроля осуществляется при выборочной проверке фондом ОМС правильности применения тарифов и соответствия оплаты счетов выполненному объему медицинской помощи.
3. Порядок обжалования результатов
вневедомственного контроля качества
медицинской помощи
3.1. В случае несогласия медицинского учреждения с результатами вневедомственного контроля объемов медицинской помощи представители страховой медицинской организации и медицинского учреждения разрешают возникшие разногласия, прежде всего с помощью переговоров представителей сторон в 2-х недельный срок со дня обращения руководителя медицинского учреждения.
3.2. При невозможности урегулирования возникших между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией разногласий по результатам вневедомственного контроля объемов медицинской помощи путем переговоров стороны вправе:
- обратиться в органы управления здравоохранением для разрешения спора в согласительной комиссии, создаваемой на паритетных началах из представителей сторон, и при необходимости независимых экспертов;
- обратиться с исковым заявлением в арбитражный суд.
4. Порядок применения санкций по результатам
вневедомственного контроля объемов и
экспертизы качества медицинской помощи
4.1. Применение страховой медицинской организацией к медицинскому учреждению санкций, связанных с частичной или полной неоплатой медицинских услуг по результатам вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, является формой финансовой ответственности медицинского учреждения за неиспользование или ненадлежащее исполнение обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
4.2. Нарушение со стороны медицинского учреждения договорных обязательств в отношении объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи и достоверного учета объемов медицинской помощи, оказываемой застрахованным, может служить для страховой медицинской организации основанием для неоплаты предъявленных счетов, размер и условия, применения которых определены "Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (приложение 3 к действующим Правилам обязательного медицинского страхования населения Астраханской области) и договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
4.3. Сокращение финансирования ЛПУ производится путем удержания с медицинского учреждения денежных средств при осуществлении страховой медицинской организацией оплаты счетов в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения. Накопление задолженности медицинского учреждения по штрафным санкциям не допускается.
4.4. Средства, полученные страховой медицинской организацией в результате применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, подлежат учету и распределяются следующим образом:
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на финансирование мероприятий по организации и развитию системы ОМС.
Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.
5. Ответственность страховых медицинских
организаций за осуществление вневедомственного
контроля объемов медицинской помощи
5.1. Страховая медицинская организация несет ответственность за:
- выполнение требований настоящего Положения при осуществлении вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС области, в т.ч. правильность применения к медицинскому учреждению санкций, учет средств, полученных в результате применения санкций, и их целевое использование;
- несвоевременное и несоответствующее установленным требованиям представление в фонд ОМС информации по объему и качеству оказанной медицинской помощи;
- нарушения со стороны медицинского учреждения обязательств договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, в части учета пролеченных пациентов, объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи, выявленные контролирующими органами при повторной проверке деятельности страховой медицинской организации и зарегистрированные в установленном порядке.
5.2. Нарушения служат основанием для применения к страховой медицинской организации санкций в соответствии с договором о финансировании ОМС.
Приложение
к Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе ОМС
МЕТОДИКА
ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Объектом вневедомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых для достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС.
В компетенцию страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- экспертиза соответствия объема, качества и условий оказания медицинских услуг, счет за которые предъявлен к оплате, условиям договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМС;
- установление фактов ущерба, причиненного пациенту или страховщику дефектной медицинской помощью в конкретной ситуации.
Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением. Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощью руководствуются положениями ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным экспертам, пользующимся в силу своих профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к удостоверению.
Различают два вида вневедомственной медико-экономической экспертизы:
1. Текущая медико-экономическая экспертиза.
2. Адресная целевая экспертиза качества медицинской помощи.
1. Методика текущей вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи
Текущая экспертиза качества медицинской помощи - это оценка соответствия предъявляемых к оплате медицинских услуг определенным требованиям. Реестры к счетам за медицинскую помощь в системе ОМС должны представляться для экспертизы качества не позднее трех месяцев после даты оказания медицинских услуг. Текущая экспертиза проводится штатными специалистами (экспертами - организаторами) страховщиков и фонда ОМС, имеющими общеврачебную подготовку. В страховых медицинских организациях экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан. Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Реестры медицинских услуг, оказанных гражданам, не идентифицированным ни в одном из списков страховщиков, представляются на экспертизу в фонд ОМС.
Текущая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в два этапа:
1 этап - сплошная проверка всех без исключения медицинских услуг, предъявляемых к оплате;
2 этап - выборочная плановая проверка медицинских услуг, представленных в реестрах лечебно - профилактического учреждения.
Основные принципы сплошной проверки медицинских услуг:
1) использование преимущественно формализованных организационных медико-экономических и медико-технологических критериев на основе утвержденного порядка оплаты медицинских услуг и стандартов оказания медицинской помощи;
2) использование в качестве основного источника информации финансовой и медико-статистической документации: счетов за медицинские услуги, реестров, учетно-статистических медицинских документов;
3) преимущественно автоматизированный компьютерный анализ представляемых для экспертизы сведений.
При необходимости уточнения информации эксперт - организатор имеет право произвести анализ индивидуальных счетов по медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента). Эксперт - организатор заключений о правильности диагностики и лечения, требующих специальной врачебной квалификации, не делает.
Содержание текущей экспертизы:
проверка правильности оформления счетов;
идентификация принадлежности застрахованных пациентов данному страховщику;
проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверка обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчета стоимости медицинских услуг;
- проверка соблюдения контрольных стандартов и условий оказания медицинской помощи;
- анализ накапливаемой экономико-статистической информации.
На данном этапе экспертизы проверяются сведения о каждой оказанной застрахованному гражданину медицинской услуге в соответствии с утвержденной базой данных:
- код ЛПУ по справочнику для автоматизированной обработки данных;
- вид ЛПУ: стационар, территориальная поликлиника, консультативно - диагностическое медицинское учреждение, стоматологическая поликлиника; дневной стационар;
- тип страхования: работающий, пенсионер, инвалид, подросток, ребенок, безработный (зарегистрированный в фонде занятости), женщина, занятая уходом за детьми, студент, лицо из категории прочих неработающих;
- страховой медицинский полис: серия, номер, срок действия договора;
- наименование страховой медицинской организации;
- фамилия, имя, отчество застрахованного;
- дата рождения;
- пол;
- название предприятия, регистрационный номер; номер пенсионного удостоверения; наименование учебного или дошкольного заведения;
- адрес места жительства застрахованного (коды районов по справочнику);
- наименование медицинской услуги: случая госпитализации, посещения поликлиники, услуги консультативно - диагностического медицинского учреждения или стоматологической поликлиники (код по справочнику);
- код диагноза по МКБ-10 (с точностью до 4-го знака);
- даты: поступления, выписки, переводов из стационара; посещений поликлиники; оказания медицинских услуг в консультативно - диагностическом ЛПУ или стоматологической поликлинике;
- количество койко - дней в стационаре по случаю госпитализации или посещений поликлиники и одноименных медицинских услуг застрахованному;
- показания для госпитализации: экстренные или плановые;
- исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, госпитализация (после лечения в поликлинике), перевод в другое отделение стационара или в другое ЛПУ, смерть;
- номер истории болезни или амбулаторной карты;
- код врача;
- направившее ЛПУ (код);
- цена медицинской услуги (соответствие тарифу для данного ЛПУ);
- номер счета, дата выписки.
При автоматизированном анализе объема и качества медицинской помощи на первом этапе текущей экспертизы проводятся:
а) идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику (страховщику) по полису, фамилии, полу, возрасту, адресу, коду СМО, коду предприятия (или номера пенсионного удостоверения);
б) проверка поступления взносов на обязательное медицинское страхование пациента от страхователя;
в) контроль профильности организации оказания медицинской помощи и правомерности ее предоставления в учреждениях, работающих в системе ОМС;
г) логическая проверка сочетания:
кодов различных услуг (для обнаружения приписок);
цены и длительности случая госпитализации (для обнаружения случаев необоснованной госпитализации или несоответствия лечебно - диагностических мероприятий медицинским стандартам);
кода диагноза и длительности госпитализации (для обнаружения несоответствия медицинским стандартам);
кода диагноза и кодов медицинских услуг (для выявления случаев непрофильной госпитализации, приписок поликлинических услуг или несоблюдение медицинских стандартов);
кода медицинских услуг и количества оказанных услуг (для обнаружения приписок);
д) контроль за лицензированием и аккредитацией ЛПУ;
е) контроль правильности кодирования медицинских услуг;
ж) проверка даты оказания мед. услуги, внесенной в реестры;
з) обоснованность применения в счетах тарифов;
и) соответствие примененных тарифов на медицинские услуги категории медицинского учреждения.
Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно в Астраханской области, или жителям Астраханской области, застрахованным в других субъектах РФ, осуществляется в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (Приложение к Приказу ФФОМС № 70 от 23.08.2000 г.). Лечебно - профилактическое учреждение, работающее в системе ОМС и оказавшее медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданину, застрахованному в другом субъекте РФ, предъявляет реестр услуг и счет для оплаты в АОТФ ОМС. Не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской услуги АОТФОМС предъявляет реестр и счет территориальному фонду ОМС соответствующего субъекта РФ. Реестры медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, представляются на бумажном и магнитном носителях по утвержденным форматам данных.
После первого этапа экспертизы качества медицинской помощи, включающей при необходимости ознакомление с первичной медицинской документацией, и проверки счетов, предъявленных ЛПУ, территориальный фонд ОМС производит оплату медицинских услуг по утвержденным тарифам.
Второй этап экспертизы качества медицинской помощи представляет собой плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно - профилактической помощи по медицинскому страхованию. Плановая проверка не должна проводиться путем случайной выборки экспертных случаев. Проверке подлежат предъявленные к оплате медицинские услуги в случае возникновения сомнений:
- в качестве медицинской помощи,
- правильности кодирования медицинских услуг,
- обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента),
- обоснованности посещений.
В стационарах для экспертизы следует отбирать случаи госпитализации со сроками лечения, отличающимися от среднестатистических, повторные случаи госпитализации. Особое внимание уделяется обоснованности и профильности госпитализации, возможности замены стационарной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической.
Каждое лечебное учреждение подвергается плановому контролю не реже одного раза в год. Для координации деятельности страховых организаций территориальный фонд разрабатывает объединенный график проверок. График проведения плановых проверок должен быть доведен до сведения медицинских учреждений. В порядке текущей экспертизы плановой проверке экспертов - организаторов подлежит не менее 20% историй болезней застрахованных, пролеченных в стационаре, и не менее 5% амбулаторно-поликлинических посещений, представленных в реестрах к счетам для оплаты.
Анализ качества медицинской помощи экспертом - организатором проводится на основе "Медицинских стандартов", утвержденных Приказом № 23 от 14.02.96 г. департамента здравоохранения области, и "Условий оказания медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области", утвержденных Постановлением Главы Администрации области № 283 от 21.08.2000 г. При плановых проверках историй болезни и амбулаторных карт эксперты - организаторы сопоставляют сроки лечения, объемы диагностических и лечебных процедур, результаты лечения с медицинскими стандартами. Медицинские стандарты содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Это позволяет эксперту использовать формализованные критерии.
Показаниями для экстренной госпитализации являются острые заболевания и состояния, угрожающие жизни пациента или здоровью окружающих, несчастные случаи, травмы, а также невозможность обеспечить эффективное наблюдение, диагностику и лечение больного в амбулаторно-поликлинических условиях.
Показаниями для плановой госпитализации служат: невозможность организовать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях по материально - техническим или социальным причинам, а также из-за возрастных особенностей пациента; неэффективность проводимого в амбулаторно-поликлинических условиях лечения; необходимость в проведении различного вида экспертиз или стационарного обследования при невозможности их осуществления в амбулаторно-поликлинических условиях.
По итогам первичной медико-экономической экспертизы оформляется экспертное заключение, которое является основанием для:
- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;
- возвращения счетов в ЛПУ для внесения исправлений;
- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;
- дополнительного анализа индивидуальных счетов непосредственно в ЛПУ для уточнения характера нарушений;
- адресной углубленной экспертизы качества медпомощи силами внештатных врачей - экспертов;
- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра;
- наложения санкций в соответствии с "Перечнем нарушений, влияющих на сокращение финансирования медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования" (утв. Постановлением Главы Администрации области № 283 от 21 августа 2000 г.).
Текущая медико-экономическая экспертиза выполняет функцию "поиска поводов" для проведения углубленных экспертиз. Все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимание с представителями лечебно - профилактического учреждения, должны подвергаться углубленной экспертизе с привлечением специалистов, работающих в данной области.
2. Методика проведения специальной адресной
экспертной проверки качества медицинской помощи
Адресная углубленная экспертиза качества медицинской помощи - это оценка ее приемлемости по медицинским параметрам в конкретных условиях, с учетом индивидуальных особенностей пациента и течения его заболевания. Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Углубленной экспертизе могут подвергаться медицинские услуги в течение трех лет от даты их оказания.
Углубленную экспертизу осуществляют внештатные врачи - эксперты, включенные в регистр, утвержденный приказом ДЗО и АОТФ ОМС № 173 от 11.07.2000 г. Внештатные врачи - эксперты имеют подготовку по врачебной специальности и стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень по той специальности, к которой относится конкретный случай медицинской помощи, а также специальную подготовку по экспертизе. Врач - эксперт не имеет права участвовать в проверке случая медицинской помощи, если он принимал участие в обследовании, консультации, лечении данного пациента.
Экспертиза, как правило, проводится на основании анализа первичной оперативной медицинской документации, но при необходимости допускается и очный осмотр пациента. Экспертная оценка должна проводиться в присутствии уполномоченного представителя медицинского учреждения. При необходимости эксперт может ходатайствовать о привлечении другого эксперта. Эксперт несет ответственность за разглашение врачебной тайны - информации о пациенте, получаемой им в процессе экспертизы качества медицинской помощи.
Поводы для проведения целевой экспертной проверки:
1) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
2) письменная жалоба пациента или его родственников на качество медицинской помощи в ЛПУ;
3) неблагоприятный исход заболевания;
4) значительное отличие от среднего уровня медико-статических показателей в конкретном ЛПУ;
5) предписание АОТФ ОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи.
Прибыв в ЛПУ для проведения экспертизы, врач - эксперт обязан предъявить администрации предписание на проведение экспертизы и удостоверение врача - эксперта. В свою очередь администрация ЛПУ обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию. Врач - эксперт имеет право изымать архивную медицинскую документацию по закончившимся случаям медицинской помощи для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется распиской. Каждый случай медицинской помощи, признаваемый дефектным, подлежит разбору совместно с представителями ЛПУ.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи. В процессе экспертизы эксперт не должен создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.
Заключение по результатам углубленной экспертизы должно быть оформлено экспертом по схеме, предусматривающей:
- оценку представленной в распоряжение эксперта информации о качестве медицинской помощи (полнота, достоверность);
- оценку достоверности диагноза, обоснованности отнесения случая к той или иной группе медицинских услуг по утвержденному прейскуранту;
- оценку эффективности медицинской помощи: соответствие фактических клинико-лабораторных признаков состояния пациента желаемому результату лечения;
- оценку длительности лечения (необоснованных затяжек лечебно - диагностического процесса или преждевременного прекращения лечения);
- оценку врачебной тактики (процесса диагностики, процесса лечения и реабилитации) с учетом проводившихся лечебно - диагностических мероприятий, их последовательности, своевременности, технического выполнения и трактовки результатов врачом;
- оценку взаимосвязи результатов и процесса оказания медицинской помощи.
Результаты экспертных проверок вносятся в соответствующие акты экспертного контроля, которые визируются руководителем ЛПУ в подтверждение факта ознакомления с результатами экспертизы. Акты экспертизы оформляются в 4-х экземплярах: для страховой компании, лечебно - профилактического учреждения, территориального фонда ОМС и департамента здравоохранения области. Страховые медицинские компании ежеквартально по результатам экспертной работы представляют в территориальный фонд отчеты об экспертной работе по установленной форме. Отчеты страховых компаний включают следующую информацию:
- объем работы по экспертизе качества медицинской помощи,
- дефекты в оказании медицинской помощи в ЛПУ,
- наложенные штрафные санкции,
- анализ смертности среди застрахованных граждан,
- проверка жалоб застрахованных на качество медицинской помощи.
База данных по компьютеризированной форме отчетности лечебно - профилактических учреждений за оказанные медицинские услуги должна подвергаться статистической обработке для анализа нагрузки ЛПУ, применяемости и структуре различных медицинских услуг, фактических стандартов медицинской помощи, фактической стоимости различных разделов территориальной программы ОМС.
Примечание. Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования разработана отделом организации ОМС Астраханского территориального фонда ОМС.
Приложение 2
к приказу
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общее положение
1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС от 24 октября 1996 года № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом департамента здравоохранения Администрации Астраханской области и АТФОМС от 11 февраля/10 апреля 1997 года № 18/28 и другими нормативными документами, действующими в системе здравоохранения Российской Федерации и Астраханской области. Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Астраханской области.
1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объекта и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и медицинских технических ресурсов учреждений здравоохранения и применения адекватных медицинских технологий, улучшение работы медицинских учреждений, совершенствования лечебно - диагностического процесса.
1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических лечебно - диагностических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных мероприятий.
1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает:
Оценку состояния и эффективность использования кадровых и материально - технических ресурсов лечебно - профилактических учреждений.
Экспертизу качества медицинской помощи конкретному пациенту.
Изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения.
Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи.
Выявление дефектов, врачебных ошибок, не зависимых от врачей, и других факторов, оказавших негативное влияние на снижение качества и эффективность медицинской помощи.
Подготовка рекомендаций для руководителей лечебно - профилактических учреждений для улучшения качества медицинской помощи больным и повышения эффективности использования имеющихся ресурсов.
Выбор рациональных решений и проведение оперативных, коррегирующих воздействий.
Контроль за реализацией принятых решений.
2. Организация и порядок проведения
контроля качества в ЛПУ области
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами ЛПУ, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами департамента здравоохранения, отделов здравоохранения администрации районов. В необходимых условиях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники Астраханской государственной академии.
2.2. На уровне ЛПУ экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы). Заместителей ЛПУ по клинико-экспертной работе, лечебной работе. Амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий (третья ступень экспертизы).
2.3. Экспертиза оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям в данном подразделении. Экспертиза проводится по медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др. При необходимости может проводиться очная экспертиза.
2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:
Случаи летальных исходов.
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца.
Случаи выхода на инвалидность.
Случаи госпитализации со сроками 1 - 3 дня.
Случаи с укороченными и удлиненными сроками лечения в пределах 30% от нормативных стандартов оказания медицинской помощи.
Случаи с расхождениями диагнозов амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров.
Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Случаи, к которым применены финансовые санкции страховых медицинских организаций.
Все остальные случаи подвергаются оценки методом "случайной" выборки.
2.5. В течение месяца экспертизу проводят:
Заведующие стационарными отделениями не менее 50% законченных случаев.
Заместители главного врача по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи не менее 50 экспертиз в течение квартала.
На уровне КЭК стационара и поликлиники 25% от направляемых больных.
2.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее с медицинскими стандартами, протоколами ведения больных. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи подлежит эксперту.
2.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи:
В обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза.
Выявляет дефекты и устанавливает причины их возникновения.
Готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
2.9. Для анализа ЭКМП на территории Астраханской области используются:
Методика интегрированной оценки качества.
Методика оценки уровня качества диагностики и лечения.
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (г. Санкт - Петербург).
2.9. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится анонимным анкетированием по Анкете - опросу (Приложение 3).
2.10. При оценке работы структурного подразделения ЛПУ дополняется показаниями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими, как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.
2.11. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителя ЛПУ, департамента здравоохранения области, органов здравоохранения администрации районов и является предметом обсуждения.
3. Заключение.
3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.
3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Приложение 3
к Приказу
АНКЕТА - ОПРОС
(по изучению удовлетворительности МП)
Дата и место исследования
1. Удовлетворены ли Вы полученным лечением? Да
Нет
2. Оцениваете ли Вы отношение как Да
удовлетворительное? Нет
3. Считаете ли Вы питание, получаемое больным, Да
как удовлетворительное? Нет
4. Считаете ли Вы, что условие пребывания Да
(состояние палаты, отделения) можно расценить Нет
как удовлетворительное
5. Использовали ли Вы свои лекарства в периоды Да
пребывания в стационаре Нет
6. Использовали ли Вы: Да
Свое постельное белье Нет
Одежду Да
Нет
7. Ваше отношение к этому:
Положительное Да
Нет
Отрицательное Да
Нет
8. Ваши предложения Да
Нет
------------------------------------------------------------------
--------------------
|  | |
|
