Законодательство Астраханской области Астраханская область Ахтубинский район Володарский район Енотаевский район Икрянинский район Камызякский район Красноярский район Лиманский район Наримановский район Приволжский район Харабалинский район Черноярский район Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 № 1/34 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области" (ред. от 30.06.2005) Официальная публикация в СМИ: В данном виде документ не опубликован. Первоначальный текст документа опубликован в издании "Астраханские известия", № 16, 21.04.2005. Утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства Астраханской области от 06.12.2005 № 427-П. АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 4 февраля 2005 г. № 1/34 О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (в ред. Постановлений Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П, от 30.06.2005 № 219-П) Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 26.11.2004 № 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" Администрация Астраханской области постановляет: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила). 2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Ушакова Н.Г.): 2.1. Привести договоры территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2005 год в соответствие с настоящими Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами. 2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) области в организации работы по применению настоящих Правил. 3. Признать утратившими силу Постановления Администрации Астраханской области от 27.01.2004 № 3/12 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", от 25.03.2004 № 5/46 "О внесении изменения в постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 № 3/12" и от 12.07.2004 № 10/117 "О внесении изменений и дополнений в постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 № 3/12". (пункт в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) 4. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать настоящее Постановление в средствах массовой информации. 5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования. Губернатор Астраханской области А.А.ЖИЛКИН Утверждены Постановлением Администрации Астраханской области от 4 февраля 2005 г. № 1/34 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (в ред. Постановлений Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П, от 30.06.2005 № 219-П) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с федеральными законами от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области. Программа ОМС содержит перечень видов, объемов и условий оказания медицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений (организаций), предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - СМО), медицинское учреждение (организация). Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения является орган исполнительной власти Астраханской области; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд ОМС в соответствии с законодательством. 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органом исполнительной власти за счет средств, предусмотренных на эти цели в Законе Астраханской области "Об областном бюджете на 2005 год". Согласно инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС. Пункт 2.4. исключен. - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) 2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей неработающего населения. Регистрация страхователей работающего населения осуществляется Фондом совместно с органами налоговой службы по принципу "единого окна". 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. Пункт 2.7. исключен. - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров. При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными Астраханского областного комитета государственной статистики, ПФРФ, департамента образования Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации. 3.3. Договоры страхования работающих и неработающих (формы в приложениях 1, 2) граждан заключаются не менее чем на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Перечень муниципальных и областных медицинских учреждений (организаций), с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение (организацию) с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 № 2756. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд. 4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией составляется на основе типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней: - заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме и лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию; - заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств, в соответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке предоставления субвенции, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке. (абзац в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. 4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд. Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора. 4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию; данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий расчетный период. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями (организациями) счетов и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) за прошедший период. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70% средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию с СМО. Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правлением Фонда. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств резервов. 4.15. СМО ежеквартально направляет в Фонд сведения о недействующих полисах. 4.16. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и СМО осуществляются на основании типового договора (приложение 3 к настоящим Правилам), по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС. Фонд заключает с СМО договор финансирования при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС. Указанные фармацевтические организации осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе через аптечные учреждения. 4.16.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует СМО, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается Фондом СМО в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации. СМО ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе ОМС. 4.16.2. Полученные от Фонда средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМО использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.16.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда с СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда с СМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений (организаций) в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения (организации) любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 5.2. Отношения между медицинским учреждением (организацией) и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с учетом определенных объемов госзаказа. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия". В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре; - перечень лекарственных средств; - образец рецептурного бланка установленного образца; - требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, а также порядок взаимодействия Фонда с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФРФ), Фонда с СМО, СМО с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяются совместно ПФРФ и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Минздрава России и Федерального фонда ОМС. 5.3. Медицинское учреждение (организация), имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации. 5.4. Медицинское учреждение (организация) ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. (пункт в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (организацией) производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения (организации). Сверка расчетов между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов. 5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке. (пункт в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения (организации) несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением (организацией) условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО, как и контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение (организация) несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора. Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Астраханской области. 5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает медицинские учреждения (организации) и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. 5.10. В случае представления медицинским учреждением (организацией) счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных и страхователей 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца. В страховом медицинском полисе ОМС указываются номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис ОМС находится на руках у застрахованного. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса ОМС, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению (организации) факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис ОМС и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис ОМС у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими страховой медицинский полис ОМС и получить другой по новому месту жительства. Страхователь сообщает об этом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и уведомляет лечебно-профилактические учреждения о смене страховщика неработающих граждан и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов. (пункт в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 30.06.2005 № 219-П) 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса ОМС, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис ОМС считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям (организациям) и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их страховом медицинском полисе ОМС делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми в рамках Программы ОМС. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. абзац исключен. - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) абзац исключен. - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 № 91-П) 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений (организаций) и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области и договором обязательного медицинского страхования. 7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области 7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством INTRANET-узла Фонда (приложения 4, 5) регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда. 7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранение электронных документов. 7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинского страхования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные являются информацией для служебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от 25.03.98 № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". 7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования. 8. Приложения к Правилам Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан. Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Типовой договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Форматы файлов, применяемые в системе ОМС. Работа через региональный INTRANET-УЗЕЛ. Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС. Порядок представления и приема информации от страховых медицинских организаций. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН _________________________________ "_____"__________________г. (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии № __ от "__"___ 20_ г., в лице ______________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "страховщик", с одной стороны, и___________________________________________________________________, (наименование предприятия) в лице________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании____________________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений (организаций), оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24 части 2 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом дополнений и изменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 № 198-ФЗ, уплату ежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числа следующего месяца. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются страхователем страховщику и являются неотъемлемой частью договора. 6. Страхователь представляет страховщику в срок не более 10 дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров страховых полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями (организациями), перечень которых согласован сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в составе единого социального налога, предусмотренный статьей 241 главы 24 части 2 Налогового кодекса Российской Федерации, оплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федерального казначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок _______и вступает в силу с момента его подписания. 11. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 12. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 13. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. Ответственность сторон 14. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 15. За несвоевременное представление страховщику информации, предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, страхователь уплачивает страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива, действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно включенного в списки, представленные страховщиком в Фонд на финансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов среднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнего отчетного периода. Дополнительные условия 16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 17. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки. Такой же порядок применяется и в случае прекращения действия договора. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере 30% минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 19. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 21. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. Юридические адреса и реквизиты сторон Страховщик:__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Страхователь:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. 2. Перечень медицинских учреждений (организаций), обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. Страховщик Страхователь М.П.____________________ М.П._____________________ "____"_____________200 г. "___"______________200 г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "_____________________200 г. ___________________________________ (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N__ от ____ 200_г., в лице _____________________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем "страховщик", с одной стороны,________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице ______________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных (прилагаются), медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений (организаций), оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами). 5. Заверенные печатью и подписью страхователя списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются страховщику на бумажном или магнитном носителе в момент заключения договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора. 6. Страхователь ежемесячного до 25 числа, представляет страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями (организациями), перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного, рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования неработающего населения, определяемого при утверждении Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением на___________________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС) Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок 1 (один) год и вступает в силу с момента его подписания. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 14. При реорганизации страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. Ответственность сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 16. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 17. За несвоевременное представление страховщику информации, предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, страхователь уплачивает страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива, действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно включенного в списки, представленные страховщиком в Фонд на финансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов среднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнего отчетного периода. Дополнительные условия 18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 19. В случаях прекращения действия договора, смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату (10% МРОТ). 20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. Юридические адреса сторон Страховщик:__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Страхователь:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Страховщик Страхователь М.П.________________________ М.П._________________ "____"_________________200 г. "___"__________200 г. Примечание. К типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области (Программа госгарантий на 200 _ год). 2. Перечень медицинских учреждений (организаций), обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные страхователем. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ гор.___________ "___"__________г. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и___________ _____________________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии_____ от ___________________________________, выданной_____________________________________________________________________, в лице ______________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области, утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 2. Фонд обязуется на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до _____ числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда. Финансовые средства перечисляются Фондом на застрахованных лиц страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных источников в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется страховщику до ____ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет ____ % стоимости медицинских услуг, оплаченных страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр). 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения страховщика. Фонд ежемесячно передает страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации. 4. При недостатке у страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности предоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает страховщику _____% недостающих средств. 5. Фонд представляет страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд представляет страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение десяти дней с момента официального обращения. 8. Фонд представляет страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик с учетом согласованных с территориальным фондом ОМС видов и объемов медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня ЛС. 11. Страховщик осуществляет контроль объема качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год. 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере ____% полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _____% от полученных средств, но не более месячного запаса; - резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере __ % полученных средств, но не более _____ дневного запаса; - средства на оплату медицинской помощи __%; - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - средства на ведение дела в размере ___% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере ___% средств на ведение дела. Временно свободные денежные средства, в том числе проценты, начисленные банком на остаток средств обязательного медицинского страхования на расчетном счете (если такое предусматривается договором на расчетно-кассовое обслуживание между страховщиком и банком), зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг в полном объеме. Средства обязательного медицинского страхования, полученные страховой медицинской организацией в виде санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим образом: - 10% направляются в резерв оплаты медицинских услуг; - 20% используются на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организацией и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи; - 70% направляются в резерв предупредительных мероприятий и используются на финансирование мероприятий по организации и развитию системы обязательного медицинского страхования. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год. 14. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для работающего населения), по каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении 7 к Правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4 к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информация является неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о половозрастном составе застрахованного контингента, скрепленными печатью и подписью страховщика. Представление информации, соответствующей условиям настоящего договора, является основанием для финансирования страховщика. Фонд обязан корректировать списки застрахованных, поданные СМО согласно данным управления ЗАГС, департамента труда и социального развития Астраханской области, департамента федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, государственного учреждения-отделения Пенсионного фонда РФ по Астраханской области, управления внутренних дел Астраханской области. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным приказом ФФОМС формам для страховых организаций, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ______. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями (организациями) в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания. Ответственность сторон 19. За каждый день необоснованной просрочки предоставления страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 и пунктом 3 настоящего договора Фонд уплачивает страховщику пеню в размере % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств. 20. За несвоевременное представление страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 3, 5, 6), Фонд уплачивает страховщику пеню в размере __ МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со страховщика штраф в размере _____. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф в размере __ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100 % объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 10 МРОТ текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа. 25. В случае недостоверности представляемых страховщиком данных о числе застрахованных он обязан возвратить Фонду необоснованно полученные суммы, исчисленные исходя из количества приписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива, действовавшего на момент совершения нарушения. 26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные средства и полученные суммы из собственных средств. Срок действия договора и порядок его прекращения 27. Срок действия настоящего договора с _____ по________________________. 28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока. 29. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 30. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока в письменном виде. Прочие условия 31. При выявлении случаев нарушения страховщиком расходования средств ОМС, в том числе нецелевого и нерационального их использования, договор может быть досрочно расторгнут по письменному соглашению сторон либо в судебном порядке. Одновременно Фонд вправе обратиться в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о временном приостановлении действия последней. 32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у страховщика. Юридические адреса сторон Страховщик:__________________________________________________________________ Фонд:________________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "____"__________________20 г. "___"_______20 г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Общие положения Структуры файлов представлены в формате DBASE IV. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются отделом автоматизации Фонда. Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования Наименование файла FOND.DBF. Таблица 1 -----T-----------------T-----T--------------------------T----------------¬ ¦ № ¦ Наименование ¦Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦ ¦п/п ¦ поля ¦поля ¦ ¦ заполнению ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦1 ¦S_POLIS ¦А10 ¦Серия полиса медицинского ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦2 ¦N_POLIS ¦А10 ¦Номер полиса медицинского ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦3 ¦DАТАР ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦4 ¦DАТАРЕ ¦D ¦Дата окончания действия ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦5 ¦РАSPORT_S ¦А20 ¦Серия паспорта ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦6 ¦РАSРОRТ_№ ¦А20 ¦Номер паспорта ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦7 ¦DРАSРОRТ ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦8 ¦SV ¦А10 ¦Серия свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DАТАR >=1.1.1986¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦9 ¦NV ¦А10 ¦Номер свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DАТАR >=1.1.1986¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦10 ¦DВIRТН ¦D ¦Дата выдачи свидетельства ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DАТАR >=1.1.1986¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦АЗО ¦Фамилия ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦А15 ¦Имя ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦А36 ¦Отчество ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦14 ¦DАТАR ¦D ¦Дата рождения ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦15 ¦Р0L ¦А1 ¦Пол ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SЕХ.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦16 ¦SОАТО ¦А20 ¦Код территории по СОАТО ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SOАТО.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSIТY ¦А12 ¦Почтовый индекс ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦А20 ¦Страна ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦19 ¦РRОVINСЕ ¦А40 ¦Область ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦20 ¦SIТY ¦А40 ¦Название населенного ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦21 ¦RАYО№ ¦А10 ¦Название района проживания¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RАYОN.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦22 ¦SТRЕЕТ_Т ¦А10 ¦ ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SТRЕЕТ_Т.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦23 ¦SТRЕЕТ ¦А40 ¦Улица ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦А20 ¦Дом ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦25 ¦SЕСТIO№ ¦А10 ¦Корпус ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦26 ¦АРАRТМЕNТ ¦А10 ¦Квартира ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦27 ¦ТYРS ¦А10 ¦Тип страхования ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ТYРS.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦А2 ¦Страховая медицинская ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SК.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦29 ¦NАZV_РRЕ ¦А75 ¦Страхователь (название ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER <***> ¦А10 ¦Номер регистрации ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ОRG.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦31 ¦DОG_№ ¦А3О ¦Номер договора ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦33 ¦DОG_Е ¦D ¦Дата прекращения действия ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦А20 ¦Уникальный идентификатор ¦<**> Заполняется¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного ¦по запросу в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦человека (приказ № 67 от ¦ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15.08.2000) ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего изменения ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦А8 ¦Время последнего изменения¦<*> Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦"чч:мм:сс" ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦37 ¦WНАТ ¦А2 ¦Операция с записью с ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦WНАТ.DВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦А2 ¦Социальная группа ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SGROUP.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦А6 ¦Закрепленное амбулаторно- ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое учреждение¦LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦А11 ¦Страховой номер ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе пер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сонифицированного учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПФР ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦А200 ¦Адрес рождения по ПФР ¦<*> ¦ L----+-----------------+-----+--------------------------+----------------- ------------------------------------ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются при наличии сведений <***> Поле RNUMBER (п/н 30) заполняется строго с шестизначной цифровой частью путем дополнения слева нулями недостающих разрядов. Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DB. Таблица 2 -----T-----------------T-----T--------------------------T----------------¬ ¦ № ¦ Наименование ¦Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦ ¦п/п ¦ поля ¦поля ¦ ¦ заполнению ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦1 ¦S_POLIS ¦А10 ¦Серия полиса медицинского ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦2 ¦N_POLIS ¦А10 ¦Номер полиса медицинского ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦3 ¦DАТАР ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦4 ¦DАТАРЕ ¦D ¦Дата окончания действия ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦5 ¦РАSРОRТ_S ¦А20 ¦Серия паспорта ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦6 ¦РАSРОRТ_№ ¦А20 ¦Номер паспорта ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦7 ¦DРАSРОRТ ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦8 ¦SV ¦А10 ¦Серия свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DАТАR>=1.1.1986 ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦9 ¦NV ¦А10 ¦Номер свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DАТАR>=1.1.1986 ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦10 ¦DВIRTН ¦D ¦Дата выдачи свидетельства ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DАТАR>=1.1.1986 ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦А3О ¦Фамилия ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦А15 ¦Имя ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦А36 ¦Отчество ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦14 ¦DАТАR ¦D ¦Дата рождения ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦15 ¦РOL ¦А1 ¦Пол ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SЕХ.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦16 ¦SОАТО ¦А20 ¦Код территории по СОАТО ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SOАТО.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSIТY ¦А12 ¦Почтовый индекс ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦А20 ¦Страна ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦19 ¦РROVINСЕ ¦А40 ¦Область ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦А40 ¦Название населенного ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦21 ¦RАYО№ ¦А10 ¦Название района проживания¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RАYОN.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦22 ¦SТRЕЕТ_Т ¦А10 ¦ ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SТRЕЕТ_Т.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦23 ¦SТRЕЕТ ¦А40 ¦Улица ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦А20 ¦Дом ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦25 ¦SЕСТIО№ ¦А10 ¦Корпус ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦26 ¦АРАRТМЕМТ ¦А10 ¦Квартира ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦27 ¦ТYРS ¦А10 ¦Тип страхования ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ТYРS.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦А2 ¦Страховая медицинская ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦29 ¦NАZV_РRЕ ¦А150 ¦Страхователь (название ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUМВЕR ¦А10 ¦Номер регистрации ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ОRG.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦31 ¦DОG_№ ¦А3О ¦Номер договора ¦<***> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦32 ¦DОG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦<***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения действия ¦<***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦А20 ¦Уникальный идентификатор ¦<**> Заполняется¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦c полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ № 67 от ¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15.08.2000) ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего изменения ¦<*> Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦"дд.мм.гггг" ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦А8 ¦Время последнего изменения¦<*> Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦"чч:мм:сс" ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦А2 ¦Операция с записью с ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦А2 ¦Социальная группа ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SGROUP.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦А6 ¦Закрепленное амбулаторно- ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое учреждение¦LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦А11 ¦Страховой номер ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе пер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сонифицированного учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПФР ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+----------------+ ¦41 ¦АDRЕS_ROJD ¦А200 ¦Адрес рождения по ПФР ¦<*> ¦ L----+-----------------+-----+--------------------------+----------------- ------------------------------------ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются при наличии сведений <***> поле не заполняется Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DB. Таблица 3 -----T-----------------T-----T--------------------------T---------------¬ ¦ № ¦Наименование поля¦Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦ ¦П/п ¦ ¦поля ¦ ¦ заполнению ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦1 ¦KOD_LPU ¦А6 ¦Код ЛПУ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦2 ¦VID_LPU ¦А2 ¦Вид ЛПУ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦3 ¦ТIР_SТRАН ¦А2 ¦Тип страхования ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ТYРS.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦4 ¦S_РОLIS ¦А10 ¦Серия полиса ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦5 ¦N_РОLIS ¦А10 ¦Номер полиса ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦6 ¦FАМ ¦А3О ¦Фамилия ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦7 ¦IМ ¦А15 ¦Имя ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦8 ¦ОТН ¦А36 ¦Отчество ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦9 ¦DАТА_RОGD ¦D ¦Дата рождения ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦10 ¦SЕХ ¦А1 ¦Пол ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SЕХ.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦11 ¦RЕG_NUM ¦А10 ¦Регистрационный номер ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦12 ¦М_RАВОТ ¦А25 ¦Наименование предприятия ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦13 ¦RАYO№ ¦А3 ¦Район ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RАYОN.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦14 ¦PUNCT ¦А25 ¦Населенный пункт ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦15 ¦SТRЕЕТ_Т ¦А10 ¦ ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SТRЕЕТ_Т.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦16 ¦SТRЕЕT ¦А40 ¦Улица ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦17 ¦HOUSE ¦А10 ¦Дом ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦18 ¦SЕСТIO№ ¦А10 ¦Корпус ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦19 ¦АРАRТМЕNT ¦А10 ¦Квартира ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦20 ¦КОD_СОМРА№ ¦А2 ¦Страховая медицинская ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SК.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦21 ¦USLUGA ¦А6 ¦Услуга, оказанная ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦ТАRIFS.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦22 ¦МКВ9 ¦А8 ¦Международная ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней 10 ¦МКВ1OР.DВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересмотра ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦23 ¦DАT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата обращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦24 ¦РЕRЕVОD ¦D ¦Перевод из одного ¦<*> <***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другой ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦25 ¦DАТА_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата обращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦26 ¦КОL_DNЕY ¦№ ¦Количество койко-дней для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг для поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦27 ¦ISНОD ¦А2 ¦Исход ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISНОD.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦28 ¦РОVТОR_GОS ¦А1 ¦Первичный, повторный ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦29 ¦СЕNА_SLUCH ¦№ ¦Цена ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦30 ¦DАТА_SСНЕТ ¦D ¦Дата счета ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦31 ¦NОМ_SСНЕТ ¦А10 ¦Номер счета ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦32 ¦КОD_SРЕС ¦А6 ¦Код специалиста ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦33 ¦N_ISТ_ВOL ¦А6 ¦Номер истории болезни для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦34 ¦ТIМЕ ¦А8 ¦Время ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦35 ¦НD ¦А6 ¦Код направившего ЛПУ ¦<***> Справоч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB <*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦36 ¦FRМ ¦А2 ¦Подразделение направившего¦<***> Справоч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦FRM.DB <*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦37 ¦АS ¦А2 ¦Вид направления ¦<***> Справоч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB <*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦38 ¦RZ ¦А20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного. В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦39 ¦RЕЕSТR ¦А10 ¦Номер реестра ¦Формируется ле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чебным учрежде-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нием. Нумерация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(исх. 02-14/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от 27.12. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2001) ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦40 ¦КL ¦А1 ¦Уровень оказания ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦КL.DВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦41 ¦NРР ¦А6 ¦Номер записи в файле ¦<*> Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦42 ¦SS ¦А11 ¦Резервное поле ¦<**> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦43 ¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО (экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ L----+-----------------+-----+--------------------------+---------------- ------------------------------------ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются при наличии сведений <***> поля заполняются только стационаром Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области 1. Наименование файла FОREIGN.DB. 2. Все поля обязательны к заполнению. 3. Поля заполняются на основании полиса обязательного медицинского страхования и паспортных данных соответственно со 2 по 4 и с 5 по 13 позиции. Таблица 4 -----T-----------------T-----T--------------------------T---------------¬ ¦ № ¦Наименование поля¦Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦ ¦П/п ¦ ¦поля ¦ ¦ заполнению ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦4 ¦S_POLIS ¦A20 ¦Серия полиса ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦5 ¦N_POLIS ¦A20 ¦Номер полиса ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦10 ¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦11 ¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦12 ¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦13 ¦RAIO№ ¦A3 ¦Район ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦14 ¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦15 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦16 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦17 ¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦18 ¦SECTIO№ ¦A10 ¦Корпус ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦19 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦20 ¦KOD_COMPA№ ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦21 ¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная застра- ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хованному ¦TARIFS.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦22 ¦MKB9 ¦A8 ¦Международная классифи- ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кация болезней 10 ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересмотра ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦23 ¦DАТ_РОSТUР ¦D ¦Дата поступления для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата обращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦24 ¦РЕRЕVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦<**> <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другой ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦25 ¦DАТА_WIРIS ¦D ¦Дата выписки для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата обращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦26 ¦КOL_DNЕY ¦№ ¦Количество койко-дней для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг для поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦27 ¦ISНОD ¦А2 ¦Исход ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISНОD.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦28 ¦РОVТОR_GОS ¦А1 ¦Первичный, повторный ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦29 ¦СЕNА_SLUСН ¦№ ¦Цена ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦30 ¦DАТА_SСНЕТ ¦D ¦Дата счета ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦31 ¦NОМ_SСНЕТ ¦А10 ¦Номер счета ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦32 ¦КОD_SРЕС ¦А6 ¦Код специалиста ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦33 ¦N_ISТ_ВOL ¦А6 ¦Номер истории болезни для ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦34 ¦ТIМЕ ¦А8 ¦Время ¦<****> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦35 ¦НD ¦А6 ¦Код направившего ЛПУ ¦<**> <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦36 ¦FRM ¦А2 ¦Подразделение направившего¦<**> Справочник¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦FRM.DB <*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦37 ¦АS ¦А2 ¦Вид направления ¦<**> Справочник¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB <*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦38 ¦RZ ¦А20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного. В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦39 ¦RЕЕSТR ¦А10 ¦Номер реестра ¦Формируется ле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чебным учрежде-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нием. Нумерация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(исх. 02-14/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от 27.12. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2001) ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦40 ¦KL ¦А1 ¦Уровень оказания ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦KL.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦41 ¦NРР ¦А6 ¦Номер записи в файле ¦<*> Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦42 ¦SS ¦А11 ¦Резервное поле ¦<****> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦43 ¦ЕХРЕRТ ¦А50 ¦Результаты обработки ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО( экспертная ¦ЕХРЕRТ.DВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦44 ¦SMO ¦А75 ¦Наименование страховой ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или ТФОМС, выполняющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции СМО) ¦ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦45 ¦OBLSMO ¦А25 ¦Область (нахождения СМО) ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КОDТЕR.DВ ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦46 ¦GОRSMO ¦А25 ¦Город (нахождения СМО) ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦47 ¦S ¦А10 ¦Серия документа ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦48 ¦№ ¦А10 ¦Номер документа ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦49 ¦DАТАS№ ¦D ¦Дата выдачи документа ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦50 ¦СOUNТRY ¦А25 ¦Страна проживания ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦51 ¦OBLCOU№ ¦А25 ¦Субъект федерации ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦52 ¦GОRСОU№ ¦А25 ¦Населенный пункт ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦53 ¦RСОU№ ¦А25 ¦Район проживания ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦54 ¦SCOU№ ¦А25 ¦Улица д.-кор.-кв. ¦<*> ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦55 ¦CASUS ¦А25 ¦Особый случай ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦CASUS.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦56 ¦DOCUM ¦А1 ¦Документы, удостоверяющие ¦<*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦DOCUM.DB ¦ +----+-----------------+-----+--------------------------+---------------+ ¦57 ¦F ¦А3О ¦Фамилия, имя, отчество ¦<***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законного представителя ¦ ¦ +----+-----------------+-----+для пациента (ребенок) +---------------+ ¦58 ¦I ¦А15 ¦при отсутствии страхового ¦<***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского полиса ¦ ¦ +----+-----------------+-----+ОМС +---------------+ ¦59 ¦O ¦А36 ¦ ¦<***> ¦ L----+-----------------+-----+--------------------------+---------------- ------------------------------------ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются только стационаром <***> поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полиса медицинского страхования <****> поля заполняются при наличии сведений Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ INTRANET-УЗЕЛ 1. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базе протокола ТСР/IР. 1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. 1.2. Региональный WеЬ-сервер позволяет публиковать справочную информацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet-узле необходима заявка на имя исполнительного директора Астраханского областного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet-узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда ОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, а также Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным. Целями осуществления контроля являются: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и программе ОМС; - эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и программой ОМС; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан, проживающих на территории области, на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения (организации) и департамент здравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения (организации), допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения (организации), страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению (организации) о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханской области. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями (организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения (организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением (организацией) не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения (организации). В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения (организации) по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования. На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются: - проверка счетов медицинских учреждений (организаций) за оказанные медицинские услуги в соответствии с программой ОМС (без ограничения срока); - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (организациях) с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение (организацию) по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении (организации) и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения (организации). Администрация медицинского учреждения (организации), в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении (организации), второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в департамент здравоохранения Астраханской области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением (организацией). Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорных обязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением (организацией). Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дел этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение (организацию). Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, разрешаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения (организации) по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений. Таблица ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ (ОРГАНИЗАЦИИ), РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОМС -------T-------------------------------------------------T---------------------¬ ¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦Размер недоплаты мед-¦ ¦ ¦ ¦услуг <*>, <**> ¦ +------+-------------------------------------------------+---------------------+ ¦1 ¦Ограничение доступности медицинских услуг для ¦недоплата: ¦ ¦ ¦пациентов: ¦ ¦ ¦1.1 ¦Необоснованное взимание платы с ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного или страхователя за медицинские ¦- на сумму затрат ¦ ¦ ¦услуги, предусмотренные программой ОМС, в том ¦пациента ¦ ¦ ¦числе приобретение за их счет медикаментов при ¦ ¦ ¦ ¦стационарном лечении. Принуждение пациента к ¦ ¦ ¦ ¦предоставлению медикаментов, инструментария, ¦ ¦ ¦ ¦перевязочного материала, необходимых для ¦ ¦ ¦ ¦оказания медицинской помощи. ¦ ¦ ¦1.2 ¦Необоснованный ¦- на размер 1 - 3 ¦ ¦ ¦отказ в направлении на госпитализацию или ¦МРОТ <***> ¦ ¦ ¦консультацию, а также отказ в госпитализации или ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении застрахованному необходимых ¦ ¦ ¦ ¦медуслуг, предусмотренных Программой ОМС и ¦ ¦ ¦ ¦лицензией медицинского учреждения (организации). ¦ ¦ ¦ ¦Нарушение условий оказания медицинской помощи: ¦ ¦ ¦2. ¦госпитализация пациентов, лечение заболеваний, ¦недоплата: ¦ ¦ ¦медицинские вмешательства, амбулаторно- ¦- на размер 1 - 5 ¦ ¦ ¦поликлинические посещения, не предусмотренные ¦MPOT <***> ¦ ¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦ ¦ ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи: ¦ ¦ ¦3. ¦Нарушение преемственности различных ¦недоплата: ¦ ¦ ¦этапов оказания медицинской помощи, в т.ч. ¦- на размер 1 - 3 ¦ ¦3.1 ¦госпитализация без направления амбулаторно- ¦MPOT <***> ¦ ¦ ¦поликлинического учреждения (кроме неотложных ¦ ¦ ¦ ¦состояний). Невыполнение или несвоевременное ¦ ¦ ¦3.2 ¦выполнение необходимых пациенту диагностических ¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, не повлиявших на ¦стоимости посещения, ¦ ¦ ¦состояние пациента, при условии лечения в ¦1 - 3 MPOT в стацио- ¦ ¦ ¦отделении, профильном по диагнозу заболевания. ¦наре ¦ ¦ ¦Действия медицинского персонала, обусловившие ¦ ¦ ¦3.3 ¦развитие нового патологического состояния у ¦ ¦ ¦ ¦пациента: - невыполнение или несвоевременное ¦ ¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту диагностических ¦ ¦ ¦ ¦и (или) лечебных мероприятий; ¦- возмещение расходов¦ ¦ ¦- преждевременное прекращение проведения лечебных¦страховщика на лече- ¦ ¦ ¦мероприятий; ¦ние, проведение реа- ¦ ¦ ¦- неверная трактовка результатов ¦билитации по поводу ¦ ¦ ¦клинико-лабораторных исследований, оказавшая ¦осложения, а также ¦ ¦ ¦реальное ¦недоплата ЛПУ на ¦ ¦ ¦влияние на состояние пациента и тем самым по- ¦сумму: ¦ ¦ ¦влиявшая на: ¦ ¦ ¦ ¦- увеличение срока лечения, ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренного стандартами, более чем на 30%; ¦ ¦ ¦ ¦- инвалидизацию пациента; ¦- 50% стоимости мед- ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦3.3.1 ¦- преждевременную смерть пациента; ¦- 100% стоимости мед-¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦3.3.2 ¦- развитие нового патологического состояния у ¦ - 100% стоимости ме-¦ ¦ ¦пациента. ¦дуслуги ¦ ¦3.3.3 ¦Нанесение экономического ущерба ¦- 10 - 50% ¦ ¦ ¦страховщику: ¦стоимости медуслуги ¦ ¦ ¦ ¦недоплата: - на ¦ ¦3.3.4 ¦Включение в реестры неоказанных ¦размер необоснованно ¦ ¦ ¦медицинских услуг (в случае оплаты их ¦выплаченной суммы ¦ ¦ ¦страховщиком) ¦- на размер стоимости¦ ¦4. ¦Включение в реестр медицинской услуги, которая ¦медуслуги ¦ ¦4.1 ¦выполнялась повторно в связи с ненадлежащим ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦выполнением первичной услуги. ¦медуслуги ¦ ¦4.2 ¦Включение в реестр ¦- на размер стоимости¦ ¦4.3 ¦медицинских услуг, не входящих в программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦ ¦ ¦Включение в реестр услуги, не соответствующей ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦виду предоставленной медицинской помощи. ¦оплаченной услуги ¦ ¦4.4 ¦Необоснованная госпитализация пациента, медицин- ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦ская помощь которому могла быть оказана в полном ¦случая госпитализации¦ ¦ ¦объеме в амбулаторно-поликлинических или стацио- ¦ ¦ ¦ ¦нарозамещающих условиях ¦ ¦ ¦4.5 ¦Госпитализация в ¦ ¦ ¦ ¦непрофильное отделение стационара, завышающая ¦ ¦ ¦ ¦стоимость лечения. ¦ ¦ ¦4.6 ¦Необоснованное назначение и ¦- на размер излишне ¦ ¦ ¦проведение лечения, диагностических мероприятий. ¦выплаченной суммы ¦ ¦4.7 ¦Организационные нарушения, затрудняющие проведе- ¦- в размере 50% стои-¦ ¦ ¦ние экспертизы: ¦мости медуслуги ¦ ¦5. ¦Отказ администрации медицинского ¦недоплата: ¦ ¦ ¦учреждения (организации) в проведении ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренной договором экспертизы качества ¦- на размер 10 МРОТ ¦ ¦5.1 ¦медицинской помощи, а также в предоставлении ¦ ¦ ¦ ¦медицинской или финансовой документации. ¦ ¦ ¦ ¦Дефекты ¦ ¦ ¦ ¦оформления медицинской документации, ¦ ¦ ¦ ¦препятствующие проведению экспертизы объема и ¦ ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи. ¦- в размере 5% стои- ¦ ¦5.2 ¦Дефекты оформления ¦мости медуслуги ¦ ¦ ¦реестров, счетов. ¦ ¦ ¦ ¦Отказ администрации медицинского учреждения (ор- ¦- в размере 1 МРОТ ¦ ¦5.3 ¦ганизации) от подписи об ознакомлении с актом ¦ ¦ ¦ ¦экспертизы. ¦- в размере 3 МРОТ ¦ ¦5.4 ¦Отсутствие без уважительных причин ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации, подтверждающей факт ¦- в размере стоимости¦ ¦ ¦оказания медицинских услуг ¦медуслуг, подлежащих ¦ ¦5.5 ¦ ¦экспертизе ¦ L------+-------------------------------------------------+---------------------- ------------------------------------ <*> - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медицинская услуга консультативно-диагностической поликлиники; <**> - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами; <***> - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров. Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Списки застрахованных жителей Астраханской области формируются, ведутся и обновляются страховщиками на основании списков застрахованных, представляемых страхователями по каждому городу (району), отдельным юридическим лицам в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и действующей территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию населении, формируемых страховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортные данные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) и территория страхования). 2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации о застрахованных, используемой для создания общей базы данных по Астраханской области, устанавливается единый формат данных о застрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательного медицинского страхования (далее - правила ОМС). Электронные списки - это совокупность данных, формируемых страховщиками на магнитных носителях в соответствии со списками застрахованных (пункт 1 настоящего Порядка). В электронные списки не включаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договоры страхования в установленном порядке. 3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной из органов ФНС России, Астраханского областного комитета государственной статистики, управления записи актов гражданского состояния Астраханской области, государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВД Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком. 4. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает два этапа: 4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фонда после оформления протоколом (приложение 1 к Порядку) передачи в Фонд базы данных застрахованного контингента от страховщика производится (по данным, представленным каждым страховщиком в отдельности), выявление ошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетными данными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которых страхование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договора страхования с предприятием по истечении 2-месячного срока). Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждого месяца соответствующим актом (приложение 2 к Порядку). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику для согласования и устранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым. Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидацию электронных списков страховщиков в единую базу данных застрахованных Астраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. База данных застрахованных - это совокупность электронных списков застрахованных, представленных страховщиками. 4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверки электронных списков и согласно акту, подписанному представителями страховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численность застрахованных для финансирования страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию в экономический отдел. Основанием для финансирования страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу являются электронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированную проверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно в данном месяце не рассматриваются записи: - не соответствующие утвержденному формату; - содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших, уволенных, сменивших место жительства и др., что подтверждено результатами проверок); - содержащие дублированные сведения, куда входит информация о страховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи о наличии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двум и более застрахованным. Дублирование информации устанавливается по идентичности в базе данных: фамилии, имени, отчества застрахованного, даты рождения, серии и номера паспорта. 4.2.1. Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу "двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего дает заключение о действии договора (договоров) и застрахованном контингенте. 4.2.2. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующего месяца. Под спорными ситуациями понимаются: - предъявление двумя или более страховщиками договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем; - предъявление страховщиком договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем более одного раза. 5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронных списков производятся до 23 числа каждого месяца. По результатам автоматизированной обработки составляется акт, который подписывается сторонами (приложение 3 к Порядку). При проведении проверок страховщика в сроки, установленные договорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствия электронных списков исходным данным, представленным страхователями. Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им из других организаций (управление Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Астраханской области, управление записи актов гражданского состояния Астраханской области, департамент федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, Астраханский областной комитет государственной статистики, паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханской области, районные военкоматы и др.). 6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМС устанавливается следующий порядок взаимного информирования страховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица в электронные списки: в случае если у застрахованного лица имеется на руках полис, выданный предыдущим страховщиком, при страховании новым страховщиком данный полис изымается и передается предыдущему страховщику для вывода застрахованного из электронных списков. 7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверки формирует перечень спорных ситуаций и представляет страховщикам информацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записях из представленных реестров в данном месяце. Окончательные результаты проверки базы данных, произведенные согласно настоящему Порядку, доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3-дневный срок с момента подписания акта уведомлением (приложение 4 к Порядку). В обоснование уведомления по результатам обработки страховщику представляется следующая информация: - файл, содержащий информацию о записях, которые не могли быть загружены в базу данных в связи с неверным форматом данных; - файл, содержащий информацию о недействительных записях; - файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являются двойниками с застрахованными другими страховщиками; - протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данных конкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих на численность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение 5 к Порядку). 8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатам проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными половозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25 числа финансируемого месяца. 9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базе протокола ТСР/IР. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. Региональный WеЬ-сервер обеспечивает использование справочной информации. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet-узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами. Приложение 1 к Порядку ПРОТОКОЛ ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ___________В АСТРАХАНСКИЙ ФОНД ОМС Принято для проведения проверки: ---------------------------------------T------------------------------T-----------------¬ ¦ Имя файла ¦ Размер файла ¦Кол-во записей в ¦ ¦ ¦ ¦ файле ¦ +--------------------------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------+------------------------------+------------------ Подпись Ф.И.О. Начальник отдела фонда ОМС ________________________________(__________________) Специалист отдела ________________________________(__________________) Представитель страховой медицинской организации ________________________________(__________________) Дата: Приложение 2 к Порядку АКТ "_____"____________200 г. Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фонда обязательного медицинского страхования, действующий на основании приказа N_____от _______территориального фонда обязательного медицинского страхования, и представитель страховщика __________, действующий на основании доверенности N_____от_____, составили настоящий акт о нижеследующем: 1. Представлено___________ записей в электронных списках застрахованных по состоянию на "__"___200_г. 2 Выявлено: ___________________________________________________________________- уволенных ____________________________________________________________________- умерших; ___________________________________________________________________- выбывших; ___________________________________________________________- других категорий. 3. Принято _____________ записей. Начальник отдела Представитель страховщика фонда ОМС____________ ___________ (наименование СМО) _____________________________ __________________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) _____________________________ __________________________ (подпись) (подпись) Один экземпляр акта получил: _________________________________________________ (Подпись представителя страховщика) Приложение 3 к Порядку АКТ ПРИЕМКИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ, ПРЕДСТАВЛЕННОЙ В ФОНД ОМС "___"_______2004 Г. Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)_______________, действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Государственной Думы Астраханской области от 24.10.2002 № 340/12, и представитель страховщика (Ф.И.О.)___________________, действующий на основании доверенности N__от_______200_ г., составили настоящий акт о нижеследующем. Согласно договору АОТФОМС и СМО от__№ "_"____2004 произведена выверка сведений о застрахованных на "_"____2004. 1. Работающее население. При проверке представленной базы на магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу застрахованных (пофамильно) составляет______человек. В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных составляет ___человек. Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в базе данных, предусмотренным приложениями № 1, 2 к договору о финансировании, -__чел. (возраст менее 15 лет - __чел.; повторные - __; нет № полиса - ____чел.; другие некорректные данные_____ чел.). К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения № 2 к договору о финансировании ОМС принято __________ записей из пофамильной базы. Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра предприятий установлено, что общая численность застрахованных на предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет______человек. Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ____человек. 2. Неработающее население. Общая численность представленного списочного состава застрахованного населения из числа неработающих (пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет _______человек. После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ______человек неработающего населения (перечислить территории). Исполнительный директор АОТФОМС ____________ Директор страховой медицинской организации ____________ Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили: ____________ Начальник отдела информационного обеспечения ____________ Начальник отдела организации ОМС ____________ Заместитель исполнительного директора по правовым вопросам ____________ Один экземпляр акта получил: _____________________________________ (подпись представителя страховщика) Приложение 4 к Порядку Руководителю СМО __________________ __________________ Астраханский областной фонд обязательного медицинского страхования доводит до Вашего сведения, что по результатам обработки списков застрахованных, представленных Вашей страховой организацией на 1___200_г., достоверно подтверждена информация о застрахованных: - по территории_________________-_____ чел., - по территории_________________-_____ чел., - по территории__________________-_____ чел. Файлы с записями, не подтвержденными при проверке, можно получить в фонде ОМС. Исполнительный директор Приложение 5 к Порядку -------T--------------------------------------------------------------T-------T------¬ ¦ п/п ¦ Наименование ошибки ¦ Гр. ¦Кол-во¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦1 ¦Код страховой мед. организации отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦2 ¦Серия полиса отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦3 ¦Номер полиса отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦4 ¦Номер договора отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦5 ¦Фамилия застрахованного отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦6 ¦Имя застрахованного отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦7 ¦Отчество застрахованного отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦8 ¦Дата рождения застрахованного отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦9 ¦Не указан пол застрахованного ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦10 ¦Код территории проживания отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦11 ¦Название населенного пункта отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦12 ¦Адрес застрахованного отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦13 ¦Дата выдачи полиса отсутствует ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦14 ¦Код территории, на которой расположено предприятие, ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦15 ¦Код предприятия, на котором работает застрахованный, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦16 ¦Тип страховых платежей отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦17 ¦Дата последнего изменения данных отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦18 ¦Тип изменения записи отсутствует ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦19 ¦Код страховой компании не соответствует значению в ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦20 ¦Неверная запись пола застрахованного ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦21 ¦Код причины изъятия полиса не соответствует значению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦22 ¦Номер полиса выражен не числом ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦23 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или неверный формат даты ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦24 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или неверный формат даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи полиса ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦25 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или неверный формат даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изъятия полиса ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦26 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или неверный формат даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последнего изменения данных ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦27 ¦Код территории проживания не соответствует значению в ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦28 ¦Код предприятия не соответствует значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦29 ¦Тип страховых платежей не соответствует значению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦30 ¦Вид документа не соответствует значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦31 ¦Тип изменения записи не соответствует значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦32 ¦Неверный формат серии полиса ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦33 ¦Код территории в серии полиса не совпадает с реальным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значением или не найден в справочнике ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦34 ¦Недопустимый символ в фамилии ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦35 ¦Недопустимый символ в имени ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦36 ¦Недопустимый символ в отчестве ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦37 ¦Возраст застрахованного превышает 150 лет ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦38 ¦Дата рождения превышает текущую дату ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦39 ¦Дата выдачи полиса не превышает дату рождения ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦40 ¦Дата выдачи полиса не превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦41 ¦Дата изъятия полиса не превышает дату выдачи ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦42 ¦Дата изъятия полиса превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦43 ¦В основной БД найдена другая запись с таким же номером и ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦серией полиса ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦44 ¦В информации СМО найдены записи с таким же номером и серией ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦45 ¦Данный субъект уже застрахован в другой страховой компании ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦46 ¦В основной БД у этого застрахованного обнаружен другой полис ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦47 ¦Пациент числится в списках страховой компании несколько раз ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦48 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых компаний ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦49 ¦Пациент числится в списках страховой компании несколько раз ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦(поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦50 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых компаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦51 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или неверный формат даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания действия полиса ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦52 ¦Недостоверные данные о страховщике ¦<*> ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦53 ¦Недостоверные данные о территории проживания ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------------+-------+------+ ¦54 ¦Недостоверные данные о территории предприятия ¦ ¦ ¦ L------+--------------------------------------------------------------+-------+------- ------------------------------------ <*> ошибка, влияющая на количество застрахованных, принимаемое в расчетах. Приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 30.06.2005 № 219-П) ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г. _____________ "___" _________ __ г. Страховая медицинская организация ___________________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице ____________________, действующего на основании Устава и лицензии _______________, выданной _______________, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании Устава (Положения) и лицензии _________________________, выданной ______________________, в лице __________________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. Предмет Договора Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, и ее оплата Страховщиком. 2. Обязательства сторон и порядок расчетов 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, в порядке и на условиях, предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области и другими нормативными правовыми актами. 2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи. 2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором. 2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд ОМС), и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным. Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС. 2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации территориальных программ ОМС в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда ОМС. 2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. 2.1.7. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи, данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенных законодательством Российской Федерации. 2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов в соответствии с территориальной программой ОМС, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Астраханской области. 2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. 2.2.3. Размер аванса может быть уменьшен относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа, полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС. Перечислять Учреждению аванс до __ числа каждого месяца и производить окончательный расчет не позднее __числа месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи. 2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.2.3 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и территориальный фонд ОМС в письменном виде. 2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса. 2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи в соответствии с настоящим Договором, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами ОМС населения на территории Астраханской области. 2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с территориальным фондом ОМС. 3. Контроль качества медицинской помощи 3.1. Страховщик совместно с Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, предусмотренного Правилами ОМС населения на территории Астраханской области. 3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых совместно представителями Страховщика и Фонда, по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи, подписываемым представителями сторон. При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным нарушениям применение мер финансового воздействия к Учреждению осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого Учреждением. 3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок с момента получения акта экспертизы качества медицинской помощи представляет Страховщику протокол разногласий по акту экспертизы качества медицинской помощи. 3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении. 3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о принятом решении Учреждение вправе за разрешением спора обратиться в экспертную комиссию по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества, организованную при министерстве здравоохранения Астраханской области (далее по тексту - комиссия), для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика. 3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1, письменного уведомления Учреждения об обращении его в комиссию либо в суд Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого учреждением. 3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с момента обращения. 3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3, письменного уведомления о результатах независимой экспертизы Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счета, выставляемого Учреждением. 3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора. 4. Ответственность сторон 4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2.2.3 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере______ за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. 4.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере _______ за каждый день просрочки по каждому документу. 4.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение необходимых лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику. В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 6 к Правилам ОМС населения на территории Астраханской области). В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС. 4.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 4.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 4.6. В случае расторжения договора обязательного медицинского Страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 6. Численность застрахованных граждан 6.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет _______________человек. 6.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 7. Уведомления и сообщения 7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть оформлены в письменном виде. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов. 8. Порядок прекращения и расторжения Договора 8.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон. 8.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случаях: - систематического (более 2 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору; - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору; - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением. 8.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 8.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения. 9. Срок действия Договора 9.1. Срок действия настоящего Договора с "_"_______200_ года по "__"_______200_ года. 9.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания. 10. Прочие условия 10.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования из других субъектов Российской Федерации (межрегиональная помощь) производится в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС. 10.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт. 10.3. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекцию территориального фонда ОМС. 10.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 10.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Приложение: Копии лицензии Учреждения. 11. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон: Учреждение: Страховщик: Подписи сторон: Учреждение Страховщик ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru