Законодательство Астраханской области Астраханская область Ахтубинский район Володарский район Енотаевский район Икрянинский район Камызякский район Красноярский район Лиманский район Наримановский район Приволжский район Харабалинский район Черноярский район Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления Приказ минздрава Астраханской области и Астраханского областного ТФОМС от 29.12.2005 № 457/177 (ред. от 05.03.2008) "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области" Официальная публикация в СМИ: В данном виде документ не опубликован. Первоначальный текст документа опубликован в Сборнике законов и нормативных правовых актов Астраханской области, № 17, 10.04.2008. Утратил силу с 1 июля 2008 года в связи с изданием Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального Фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 № 373Пр/129. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ от 29 декабря 2005 года № 457/177 О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (в ред. Приказов министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.04.2006 № 143/55, от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", принимая во внимание пункт 3 Постановления Правительства Астраханской области от 06.12.2005 № 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области", в целях совершенствования контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области утверждаем: 1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области с приложениями: 1.1. Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль) (приложение 1). 1.2. Методика проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Астраханской области (приложение 2). 1.3. Положение о внештатном медицинском эксперте (приложение 3). 1.4. Положение об эксперте страховой медицинской организации (приложение 4). Приказываем: 1. Главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, главным врачам ЦРБ, Комитету по здравоохранению г. Астрахани, главным специалистам Министерства здравоохранения АО и специалистам АОТФОМС, отвечающим за защиту прав застрахованных, организовать систему и порядок контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Приказом. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Х.М. Галимзянова и заместителя исполнительного директора АОТФОМС А.А. Черныха. Министр здравоохранения Астраханской области В.В.ЧАЛОВ Исполнительный директор АОТФОМС А.Г.ЦИХ Приложение № 1 Утверждено Приказом № 457/177 от 29 декабря 2005 г. ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта федерации", утвержденными ФОМС 12.05.99, а также иными нормативно-распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации и Астраханской области. 1.1. Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг обязательного медицинского страхования Астраханской области, предоставляемых медицинскими учреждениями, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. 1.2. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку, оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения: - прав пациентов, получающих медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области (далее - застрахованные), состоящих в договорных отношениях со страховыми медицинскими организациями на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества; - рационального использования средств обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации при проведении вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе: - организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС; - устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь объему фактически оказанных медицинских услуг, а также объему и условиям действующей территориальной программы ОМС; - предъявлять в соответствии с правилами ОМС претензии и иски к медицинским учреждениям о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи застрахованным; - информировать органы управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений. Организация и порядок проведения контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в соответствии с "Методикой оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования", разработанной АОТФОМС (приложение 1). Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией, и по видам медицинской помощи входящим в территориальную программу ОМС. 1.3. Ведомственный контроль сводится к анализу деятельности ЛПУ или их подразделений. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи (приложение № 2) разработаны Министерством здравоохранения Астраханской области на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приложение 1 к Приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ"). Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы: - оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения; - экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; - изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; - расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; - выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; - подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи; - выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий; - контроль за реализацией управленческих решений. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Приложение 1 к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области" МЕТОДИКА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ) (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) Объектом вневедомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых для достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика), а также страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ, министерство здравоохранения Астраханской области, профессиональные медицинские организации и общества защиты прав потребителей. (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) В компетенцию страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе. Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются положениями ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным экспертам, пользующимся в силу своих профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к удостоверению. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются: - экспертиза соответствия объема, качества и условий оказания медицинских услуг (счет за которые предъявлен к оплате) условиям договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМС; - установление фактов ущерба, причиненного пациенту или страховщику дефектной медицинской помощью в конкретной ситуации. Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением. Алгоритм вневедомственной экспертизы КМП реализуется в 3 этапа: текущая экспертиза, осуществляемая скрининг-методом (сплошной и выборочной проверкой), адресная целевая (углубленная) экспертиза и действия по результатам экспертизы. 1. Методика текущей вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи Текущая экспертиза качества медицинской помощи - это оценка соответствия предъявляемых к оплате медицинских услуг определенным требованиям. Реестры к счетам за медицинскую помощь в системе ОМС должны представляться для экспертизы качества не позднее трех месяцев после даты оказания медицинских услуг. Текущая экспертиза проводится штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков и фонда ОМС, имеющими общеврачебную подготовку. В страховых медицинских организациях экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан. Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Реестры медицинских услуг, оказанных гражданам, не идентифицированным ни в одном из списков страховщиков, представляются на экспертизу в фонд ОМС. Текущая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в два этапа: 1 этап - сплошная проверка всех без исключения медицинских услуг, предъявляемых к оплате; 2 этап - выборочная плановая проверка медицинских услуг, представленных в реестрах лечебно-профилактического учреждения. Основные принципы сплошной проверки медицинских услуг: 1) использование преимущественно формализованных организационных медико-экономических и медико-технологических критериев на основе утвержденного порядка оплаты медицинских услуг; 2) использование в качестве основного источника информации финансовой и медико-статистической документации: счетов за медицинские услуги, реестров, учетно-статистических медицинских документов; 3) автоматизированный компьютерный анализ представляемых для экспертизы сведений. При необходимости уточнения информации эксперт-организатор имеет право произвести анализ индивидуальных счетов по медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта). Эксперт-организатор заключений о правильности диагностики и лечения, требующих специальной врачебной квалификации, не делает. Содержание текущей экспертизы: - проверка правильности оформления счетов; - идентификация принадлежности застрахованных пациентов данному страховщику; - проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС; - проверка обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчета стоимости медицинских услуг; - проверка соблюдения условий оказания медицинской помощи; - анализ накапливаемой экономико-статистической информации. На данном этапе экспертизы проверяются сведения о каждой оказанной застрахованному гражданину медицинской услуге в соответствии с утвержденной базой данных: - код ЛПУ по справочнику для автоматизированной обработки данных; - вид ЛПУ: стационар, территориальная поликлиника, консультативно-диагностическое медицинское учреждение, стоматологическая поликлиника, дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания; - тип страхования: работающий, пенсионер, инвалид, подросток, ребенок, безработный (зарегистрированный в фонде занятости), беременная женщина, женщина, занятая уходом за детьми, студент, лицо из категории прочих неработающих; - страховой медицинский полис: серия, номер, срок действия договора; - наименование страховой медицинской организации, код; - фамилия, имя, отчество застрахованного; - дата рождения; - пол; - название предприятия, регистрационный номер; номер пенсионного удостоверения; наименование учебного или дошкольного заведения; - адрес места жительства застрахованного (коды районов по справочнику); - наименование медицинской услуги: случая госпитализации, посещения поликлиники, услуги консультативно-диагностического медицинского учреждения или стоматологической поликлиники (код по справочнику); - уровень оказания медицинской помощи; - код диагноза по МКБ-10 (с точностью до 4-го знака); - даты: поступления, выписки, переводов из стационара; посещений поликлиники (первичное, повторное) оказания медицинских услуг в консультативно-диагностическом ЛПУ или стоматологической поликлинике; - количество койко-дней в стационаре по случаю госпитализации или посещений поликлиники и одноименных медицинских услуг застрахованному; - показания для госпитализации: экстренные или плановые; - исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, госпитализация (после лечения в поликлинике), перевод в другое отделение стационара или в другое ЛПУ, смерть; - номер истории болезни или амбулаторной карты; - код врача; - направившее ЛПУ (код); - цена медицинской услуги (соответствие тарифу для данного ЛПУ); - номер счета, дата счета. При автоматизированном анализе объема и качества медицинской помощи на первом этапе текущей экспертизы проводится: а) идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику (страховщику) по полису, фамилии, полу, возрасту, адресу, коду СМО, коду предприятия (или номера пенсионного удостоверения); б) контроль профильности организации оказания медицинской помощи и правомерности ее предоставления в учреждениях, работающих в системе ОМС; в) логическая проверка сочетания: кодов различных услуг (для обнаружения приписок); цены и длительности случая госпитализации (для обнаружения случаев несоответствия лечебно-диагностических мероприятий); кода диагноза и длительности госпитализации для обнаружения случаев необоснованной госпитализации; кода диагноза и кодов медуслуг (для выявления случаев непрофильной госпитализации, поликлинических услуг, не входящих в программу ОМС); кода медуслуги и количества оказанных услуг (для обнаружения дублирования услуг); д) контроль за лицензированием и аккредитацией ЛПУ; е) контроль правильности кодирования медицинских услуг и соответствие их территориальной программе ОМС; ж) проверка даты оказания медуслуги, внесенной в реестры; з) обоснованность применения в счетах тарифов; и) соответствие примененных тарифов на медицинские услуги категории медицинского учреждения. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно в Астраханской области, или жителям Астраханской области, застрахованным в других субъектах РФ, осуществляется в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (приложение к Приказу ФФОМС № 70 от 23.08.2000). Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе ОМС и оказавшее медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданину, застрахованному в другом субъекте РФ, предъявляет реестр услуг и счет для оплаты в АОТФОМС. Не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской услуги АОТФОМС предъявляет реестр и счет территориальному фонду ОМС соответствующего субъекта РФ. Реестры медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, представляются на бумажном и магнитном носителе по утвержденной базе данных. После первого этапа экспертизы качества медицинской помощи, включающей при необходимости ознакомление с первичной медицинской документацией, и проверки счетов, предъявленных ЛПУ, территориальный фонд ОМС производит оплату медицинских услуг по утвержденным тарифам. Второй этап экспертизы качества медицинской помощи представляет собой плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию. Плановая проверка не должна проводиться путем случайной выборки экспертных случаев. Проверке подлежат предъявленные к оплате медицинские услуги в случае возникновения сомнений: - в качестве медицинской помощи, - правильности кодирования медицинских услуг, - обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента), - обоснованности посещений. В стационарах для экспертизы следует отбирать случаи госпитализации со сроками лечения, отличающимися от среднестатистических, повторные случаи госпитализации. Особое внимание уделяется обоснованности и профильности госпитализации, возможности замены стационарной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической. Каждое лечебное учреждение подвергается плановому контролю не реже одного раза в год. Для координации деятельности страховых организаций разрабатывается объединенный график проверок. График проведения плановых проверок должен быть доведен до сведения медицинских учреждений. В порядке текущей экспертизы плановой проверке экспертов-организаторов подлежит не менее 20% историй болезней застрахованных, пролеченных в стационаре, и не менее 5% амбулаторно-поликлинических посещений, представленных в реестрах к счетам для оплаты. Показаниями для экстренной госпитализации являются острые заболевания и состояния, угрожающие жизни пациента или здоровью окружающих, несчастные случаи, травмы, а также невозможность обеспечить эффективное наблюдение, диагностику и лечение больного в амбулаторно-поликлинических условиях. Показаниями для плановой госпитализации служат: невозможность организовать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях по материально-техническим или социальным причинам, а также из-за возрастных особенностей пациента; неэффективность проводимого в амбулаторно-поликлинических условиях лечения; необходимость в проведении различного вида экспертиз или стационарного обследования при невозможности их осуществления в амбулаторно-поликлинических условиях. По итогам первичной медико-экономической экспертизы оформляется экспертное заключение, которое является основанием для: - оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг; - возвращения счетов в ЛПУ для внесения исправлений; - приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив; - дополнительного анализа индивидуальных счетов непосредственно в ЛПУ для уточнения характера нарушений; - адресной углубленной экспертизы качества медпомощи силами внештатных врачей-экспертов; - отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра; - наложения санкций в соответствии с "Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС". Текущая медико-экономическая экспертиза выполняет функцию "поиска поводов" для проведения углубленных экспертиз. Все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимание с представителями лечебно-профилактического учреждения, должны подвергаться углубленной экспертизе с привлечением специалистов, работающих в данной области. 2. Методика проведения специальной адресной экспертной проверки качества медицинской помощи Адресная углубленная экспертиза качества медицинской помощи - это оценка ее приемлемости по медицинским параметрам в конкретных условиях, с учетом индивидуальных особенностей пациента и течения его заболевания. Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Углубленной экспертизе могут подвергаться медицинские услуги в течение трех лет от даты их оказания. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области. Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями (организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения (организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением (организацией) не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Экспертиза, как правило, проводится на основании анализа первичной медицинской документации, но при необходимости допускается и очный осмотр пациента. Экспертная оценка должна проводиться в присутствии уполномоченного представителя медицинского учреждения. При необходимости по ходатайству эксперта может привлекаться другой эксперт соответствующей квалификации. Эксперт несет ответственность за разглашение врачебной тайны - информации о пациенте, получаемой им в процессе экспертизы качества медицинской помощи. Поводы для проведения целевой экспертной проверки: 1) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; 2) письменная жалоба пациента или его родственников на качество медицинской помощи в ЛПУ; 3) неблагоприятный исход заболевания; 4) значительное отличие от среднего уровня медико-стастических показателей в конкретном ЛПУ; 5) предписание АОТФ ОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи. Прибыв в ЛПУ для проведения экспертизы, врач-эксперт обязан предъявить администрации предписание на проведение экспертизы и удостоверение врача-эксперта. В свою очередь администрация ЛПУ обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию. Врач-эксперт имеет право изымать архивную медицинскую документацию по закончившимся случаям медицинской помощи для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется распиской. Каждый случай медицинской помощи, признаваемый дефектным, подлежит разбору совместно с представителями ЛПУ. Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи. В процессе экспертизы эксперт не должен создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Заключение по результатам углубленной экспертизы должно быть оформлено экспертом по схеме, предусматривающей: - оценку представленной в распоряжение эксперта информации о качестве медицинской помощи (полнота, достоверность); - оценку достоверности диагноза, обоснованности отнесения случая к той или иной группе медицинских услуг по утвержденному прейскуранту; - оценку эффективности медицинской помощи: соответствие фактических клинико-лабораторных признаков состояния пациента желаемому результату лечения; - оценку длительности лечения (необоснованных затяжек лечебно-диагностического процесса или преждевременного прекращения лечения); - оценку врачебной тактики (процесса диагностики, процесса лечения и реабилитации) с учетом проводившихся лечебно-диагностических мероприятий, их последовательности, своевременности, технического выполнения и трактовки результатов врачом; - оценку взаимосвязи результатов и процесса оказания медицинской помощи. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 4 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения (организации). Администрация медицинского учреждения (организации), в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении (организации), второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в Министерство здравоохранения Астраханской области, четвертый - в Астраханский областной территориальный фонд ОМС. Страховые медицинские компании по результатам экспертной работы представляют в территориальный фонд отчеты об экспертной работе по установленной форме и срокам. АОТФОМС осуществляет надзор за выполнением страховщиками обязанности контролировать качество медицинской помощи. 3. Гражданско-правовая и экономическая ответственность субъектов по результатам экспертизы На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения (организации), страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению (организации) о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении (организации) и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице. ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ (ОРГАНИЗАЦИИ), РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОМС (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) --------T--------------------------------------T--------------------------¬ ¦ № п/п ¦ Формулировка дефекта ¦ Размер недоплаты и ¦ ¦ ¦ ¦ финансовых санкций ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 1. ¦Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов ¦ +-------+--------------------------------------T--------------------------+ ¦ 1.1. ¦Взимание платы с застрахованного ¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦или страхователя за медицинские ¦медицинских услуг и ¦ ¦ ¦услуги, в том числе приобретение за ¦возмещение пациенту ¦ ¦ ¦их счет медикаментов, ¦расходов в размере 100% ¦ ¦ ¦инструментария, перевязочного ¦затрат ¦ ¦ ¦материала, необходимых для оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи, предусмотренной ¦ ¦ ¦ ¦программой ОМС ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 1.2. ¦Необоснованный отказ в предоставлении ¦ ¦ ¦ ¦пациенту медицинских услуг (осмотр, ¦ ¦ ¦ ¦направление на консультацию, ¦ ¦ ¦ ¦госпитализацию, проведение ¦ ¦ ¦ ¦диагностических исследований), ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных Программой ¦ ¦ ¦ ¦госгарантий и лицензией медицинского ¦ ¦ ¦ ¦учреждения: ¦ ¦ ¦1.2.1. ¦- не повлекший ухудшения состояния ¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦здоровья; ¦медицинских услуг ¦ ¦1.2.2. ¦- повлекший ухудшение состояния ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦здоровья ¦медицинских услуг и 100% ¦ ¦ ¦ ¦возмещения страховщику ¦ ¦ ¦ ¦расходов на дальнейшее ¦ ¦ ¦ ¦лечение пациента (в том ¦ ¦ ¦ ¦числе в других ЛПУ) по ¦ ¦ ¦ ¦восстановлению здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦утраченных функций, ¦ ¦ ¦ ¦купированию осложнений ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 1.3. ¦Нарушение права пациента (или ¦- 25% стоимости ¦ ¦ ¦доверенного лица) на: ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦- получение информации о состоянии ¦ ¦ ¦ ¦его здоровья; ¦ ¦ ¦ ¦- информированное согласие на ¦ ¦ ¦ ¦медицинское вмешательство или отказ ¦ ¦ ¦ ¦от него; ¦ ¦ ¦ ¦- непосредственное ознакомление с ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документацией, отражающей ¦ ¦ ¦ ¦состояние его здоровья, получение ¦ ¦ ¦ ¦консультации по ней у других ¦ ¦ ¦ ¦специалистов; ¦ ¦ ¦ ¦- организацию консультации или ¦ ¦ ¦ ¦консилиума в рамках страхового ¦ ¦ ¦ ¦случая ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 2. ¦Нарушение условий оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 2.1. ¦Лечение заболеваний, медицинские ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦вмешательства, предоставление ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦стационарных и амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦поликлинических услуг, не ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных лицензиями ЛПУ ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 2.2. ¦Необоснованная (без абсолютных и ¦ ¦ ¦ ¦относительных показаний) ¦ ¦ ¦ ¦госпитализация пациента, медицинская ¦ ¦ ¦ ¦помощь которому могла быть оказана: ¦ ¦ ¦2.2.1. ¦- в амбулаторно-поликлинических ¦- 100% стоимости случая ¦ ¦ ¦условиях; ¦госпитализации ¦ ¦2.2.2. ¦- в стационарозамещающих условиях ¦- 50% стоимости случая ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи ¦ +-------+--------------------------------------T--------------------------+ ¦ 3.1. ¦Нарушение преемственности различных ¦ ¦ ¦ ¦этапов оказания медицинской помощи, в ¦ ¦ ¦ ¦т.ч. отсутствие направления на: ¦ ¦ ¦3.1.1. ¦- консультацию врачей-специалистов ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦диагностических и лечебных служб ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦консультативных поликлиник; ¦ ¦ ¦3.1.2. ¦- плановую госпитализацию в случаях, ¦- 50% стоимости случая ¦ ¦ ¦предусмотренных Программой ¦госпитализации ¦ ¦ ¦госгарантий ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3.2. ¦Невыполнение, несвоевременное или ¦- 25% стоимости ¦ ¦ ¦некачественное выполнение необходимых ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦пациенту лечебно-диагностических ¦ ¦ ¦ ¦мероприятий, не повлекшее ухудшения ¦ ¦ ¦ ¦состояния здоровья, развития ¦ ¦ ¦ ¦осложнений и новых патологических ¦ ¦ ¦ ¦состояний ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3.3. ¦Ненадлежащее оказание амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦поликлинической медицинской помощи, ¦ ¦ ¦ ¦приведшее к: ¦ ¦ ¦3.3.1. ¦- госпитализации в стационар; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг и 100% ¦ ¦ ¦ ¦возмещения страховщику ¦ ¦ ¦ ¦расходов на дальнейшее ¦ ¦ ¦ ¦лечение пациента до ¦ ¦ ¦ ¦восстановления здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦утраченных функций, ¦ ¦ ¦ ¦купирования осложнений. ¦ ¦3.3.2. ¦- повторному обращению на прием в ¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлиническое ¦медицинских услуг и 100% ¦ ¦ ¦учреждение ¦возмещения страховщику ¦ ¦ ¦ ¦расходов на дальнейшее ¦ ¦ ¦ ¦лечение пациента (в том ¦ ¦ ¦ ¦числе в других ЛПУ) до ¦ ¦ ¦ ¦восстановления здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦утраченных функций, ¦ ¦ ¦ ¦купирования ¦ ¦ ¦ ¦осложнений ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3.4. ¦Ненадлежащее оказание медицинской ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦помощи в условиях стационара, ¦медицинских услуг, ¦ ¦ ¦приведшее к: ¦приведших к повторному ¦ ¦ ¦- повторной госпитализации ¦оказанию медицинской ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3.5. ¦Действия медицинского персонала ¦ ¦ ¦ ¦(невыполнение или несвоевременное ¦ ¦ ¦ ¦выполнение необходимых ¦ ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦ ¦ ¦мероприятий; преждевременное ¦ ¦ ¦ ¦прекращение проведения лечебных ¦ ¦ ¦ ¦мероприятий; неверная трактовка ¦ ¦ ¦ ¦результатов клинико-лабораторных и ¦ ¦ ¦ ¦иных методов исследований), оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦реальное влияние на ухудшение ¦ ¦ ¦ ¦состояние пациента и тем самым ¦ ¦ ¦ ¦повлиявшие на: ¦ ¦ ¦3.5.1. ¦- развитие осложнения; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг и 100% ¦ ¦ ¦ ¦возмещения страховщику ¦ ¦ ¦ ¦расходов на дальнейшее ¦ ¦ ¦ ¦лечение пациента до ¦ ¦ ¦ ¦восстановления здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦утраченных функций, ¦ ¦ ¦ ¦купирования осложнений. ¦ ¦3.5.2. ¦- развитие нового патологического ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦состояния; ¦медицинских услуги 100% ¦ ¦ ¦ ¦возмещения страховщику ¦ ¦ ¦ ¦расходов на дальнейшее ¦ ¦ ¦ ¦лечение пациента до ¦ ¦ ¦ ¦восстановления здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦утраченных функций. ¦ ¦3.5.3. ¦- увеличение срока лечения, ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦предусмотренного стандартами, более ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦чем на 30%; ¦ ¦ ¦3.5.4. ¦- инвалидизацию; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг и 100% ¦ ¦ ¦ ¦возмещения страховщику ¦ ¦ ¦ ¦расходов на дальнейшее ¦ ¦ ¦ ¦лечение пациента до ¦ ¦ ¦ ¦установления ограничения ¦ ¦ ¦ ¦способности к трудовой ¦ ¦ ¦ ¦деятельности на МСЭК ¦ ¦3.5.5. ¦- преждевременную смерть ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3.6. ¦Выполнение лечебных и (или) ¦- 25% стоимости ¦ ¦ ¦диагностических мероприятий, не ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦предусмотренных стандартами ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи (протоколами ¦ ¦ ¦ ¦ведения больных, медико- ¦ ¦ ¦ ¦экономическими стандартами), а также ¦ ¦ ¦ ¦при отсутствии клинических показаний ¦ ¦ ¦ ¦для проведения данных лечебных и ¦ ¦ ¦ ¦(или) диагностических мероприятий, не ¦ ¦ ¦ ¦повлекших причинение вреда здоровью ¦ ¦ ¦ ¦пациента и увеличение сроков лечения ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 3.7. ¦Уменьшение срока лечения, ¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦необоснованное прекращение лечения ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦при недостижении клинического эффекта ¦ ¦ ¦ ¦(кроме документально оформленных ¦ ¦ ¦ ¦отказов пациентов или их доверенных ¦ ¦ ¦ ¦лиц) ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 4. ¦Нанесение экономического ущерба страховщику ¦ +-------+--------------------------------------T--------------------------+ ¦ 4.1. ¦Включение в реестр невыполненных ¦- 125% стоимости ¦ ¦ ¦медицинских услуг (или услуг, не ¦необоснованно ¦ ¦ ¦подтвержденных записями в первичной ¦выставленных к оплате ¦ ¦ ¦медицинской документации) ¦медицинских услуг ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 4.2. ¦Включение в реестр по одному ¦ ¦ ¦ ¦страховому случаю двух и более ¦ ¦ ¦ ¦однотипных (одного вида) медицинских ¦ ¦ ¦ ¦услуг (дублирование медицинских ¦ ¦ ¦ ¦услуг), а также включение в реестр ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг, оказанных ¦ ¦ ¦ ¦пациенту: ¦ ¦ ¦4.2.1. ¦- в поликлинике, в период его ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦необоснованно ¦ ¦ ¦стационаре (или при оказании ¦выставленных к оплате ¦ ¦ ¦стационарозамещающей ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦помощи); ¦ ¦ ¦4.2.2. ¦- в дневном стационаре, в период его ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦необоснованно ¦ ¦ ¦стационаре (и наоборот); ¦выставленных к оплате ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦4.2.3. ¦- в дневном стационаре после лечения ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦в круглосуточном стационаре (за ¦необоснованно ¦ ¦ ¦исключением провизорной ¦выставленных к оплате ¦ ¦ ¦госпитализации) ¦медицинских услуг ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 4.3. ¦Госпитализация в непрофильное ¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦отделение ¦медицинских услуг ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 4.4. ¦Несоответствие представленных в ¦- размер необоснованно ¦ ¦ ¦реестре сведений о застрахованных и ¦выставленной к оплате ¦ ¦ ¦оказанных услугах (по виду услуг, ¦суммы ¦ ¦ ¦профилю медицинской помощи, тарифу, ¦ ¦ ¦ ¦коду диагноза по МКБ-10, категории ¦ ¦ ¦ ¦населения и другие нарушения) с ¦ ¦ ¦ ¦данными первичной медицинской ¦ ¦ ¦ ¦документации, завышающие стоимость ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 4.5. ¦Включение в реестр медицинских услуг, ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦не предусмотренных ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦Программой госгарантий ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 5. ¦Нарушения, выявленные при проведении первичного экспертного ¦ ¦ ¦контроля реестров счетов ¦ +-------+--------------------------------------T--------------------------+ ¦ 5.1. ¦Несоответствия данных в реестрах ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦счетов по виду, профилю, коду услуги, ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦коду диагноза по МКБ-10, тарифу, ¦ ¦ ¦ ¦категории населения и другие ¦ ¦ ¦ ¦несоответствия требованиям, ¦ ¦ ¦ ¦предъявляемым к оформлению реестров ¦ ¦ ¦ ¦счетов, затрудняющие идентификацию ¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 5.2. ¦Включение в реестр по одному ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦страховому случаю двух и более ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦однотипных (одного вида) ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторных услуг в один день (за ¦ ¦ ¦ ¦исключением отдельных случаев ¦ ¦ ¦ ¦посещения стоматолога, ¦ ¦ ¦ ¦определенных порядком ¦ ¦ ¦ ¦представления к оплате медицинских ¦ ¦ ¦ ¦услуг, оказанным гражданам, ¦ ¦ ¦ ¦застрахованным по ОМС, на ¦ ¦ ¦ ¦территории АО) ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6. ¦Нарушения, связанные с оказанием дополнительной лекарственной ¦ ¦ ¦помощи отдельной категории граждан, имеющих право на ¦ ¦ ¦государственную социальную помощь ¦ +-------+--------------------------------------T--------------------------+ ¦ 6.1. ¦Необоснованная (при отсутствии ¦- 300% стоимости ¦ ¦ ¦показаний) выписка рецепта ¦посещения ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.2. ¦Отсутствие в амбулаторной карте ¦- 300% стоимости ¦ ¦ ¦записи о выписке рецепта ¦посещения ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.3. ¦Отсутствие в медицинской карте ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦амбулаторного больного записи об ¦посещения ¦ ¦ ¦осмотре пациента при наличии записи о ¦ ¦ ¦ ¦выписке рецепта ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.4. ¦Отсутствие в медицинской карте ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦амбулаторного больного записей ¦посещения ¦ ¦ ¦(жалобы, данные осмотра, диагноз), ¦ ¦ ¦ ¦обосновывающих выписку лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦средства при наличии записи о выписке ¦ ¦ ¦ ¦рецепта ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.5. ¦Выписка ЛС в количестве, превышающем ¦- 300% стоимости ¦ ¦ ¦необходимое на курс лечения в два ¦посещения ¦ ¦ ¦раза и более между посещениями врача ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.6. ¦Одновременная выписка ЛС, являющихся ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦по фарм. действию синонимами или ¦посещения ¦ ¦ ¦аналогами ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.7. ¦Одновременная выписка ЛС, являющихся ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦по фарм. действию антагонистами ¦посещения ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.8. ¦Выписка "специфических" ЛС (при ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦отсутствии в штате ЛПУ специалиста) ¦посещения ¦ ¦ ¦без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.9. ¦Выписка ЛС в количестве, превышающем ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦допустимое без ВК ЛПУ ¦посещения ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.10. ¦Выписка ЛС пациенту при наличии ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦противопоказаний (по возрасту, ¦посещения ¦ ¦ ¦диагнозу и др. причинам) ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.11. ¦Выписка пациенту ЛС без ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦проведения необходимых, в ¦посещения ¦ ¦ ¦соответствии со стандартами ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦дополнительных методов ¦ ¦ ¦ ¦обследования ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.12. ¦Выписка ЛС пациенту, в период ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦его нахождения на стационарном ¦посещения, с обязательной ¦ ¦ ¦лечении ¦экспертизой случая ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.13. ¦Отсутствие в записи врача о выписке ¦- 50% стоимости посещения ¦ ¦ ¦рецепта способа применения ЛС ¦ ¦ ¦ ¦(разовая, суточная доза, способ ¦ ¦ ¦ ¦введения) ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.14. ¦Нарушение утвержденного порядка ¦- 5% стоимости ¦ ¦ ¦оформления медицинской карты ¦посещений, подлежащих ¦ ¦ ¦амбулаторного больного (отсутствие ¦экспертизе ¦ ¦ ¦СНИЛСа, кода льготы, серии и номера ¦ ¦ ¦ ¦полиса ОМС и др.) ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.15. ¦Несоответствие дат выписки, номера ¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦рецепта, наименования ЛС, дозировки, ¦посещения ¦ ¦ ¦общего количества выписанного ЛС в ¦ ¦ ¦ ¦рецепте и в амбулаторной карте ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.16. ¦Выписка ЛС гражданам, не входящим в ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦Регистр ¦посещения ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.17 ¦Отсутствие заключения ВК при ¦- 50% стоимости посещения ¦ ¦ ¦назначении ЛС по торговому ¦ ¦ ¦ ¦наименованию ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 6.18. ¦Выписка ЛС, не входящего в ¦- 200% стоимости ¦ ¦ ¦территориальный перечень ЛС для ¦посещения ¦ ¦ ¦обеспечения льготной категории ¦ ¦ ¦ ¦граждан ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 7. ¦Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: ¦ +-------+--------------------------------------T--------------------------+ ¦ 7.1. ¦Отсутствие без уважительных причин ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦медицинской документации, ¦медицинских услуг, не ¦ ¦ ¦подтверждающей факт оказания ¦представленных на ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦экспертизу ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 7.2. ¦Дефекты оформления медицинской ¦- 5% стоимости ¦ ¦ ¦документации, препятствующие оценке ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи, а также ¦ ¦ ¦ ¦невозможность оценить динамику ¦ ¦ ¦ ¦состояния больного, объем и характер ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ +-------+--------------------------------------+--------------------------+ ¦ 7.3. ¦Отказ администрации медицинского ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦учреждения (организации) в проведении ¦медицинских услуг, ¦ ¦ ¦предусмотренной договором экспертизы ¦подлежащих экспертизе ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи, а также ¦ ¦ ¦ ¦в предоставлении медицинской, ¦ ¦ ¦ ¦статистической или финансовой ¦ ¦ ¦ ¦документации ¦ ¦ L-------+--------------------------------------+--------------------------- Сокращение финансирования ЛГТУ производится путем удержания с медицинского учреждения денежных средств при осуществлении страховой медицинской организацией оплаты счетов в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения. Накопление задолженности медицинского учреждения по штрафным санкциям не допускается. Рекомендуется, чтобы суммы средств, остающиеся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы КМП, были использованы следующим образом: 70% от удержанного должны возвратиться в ЛПУ на устранение причин ненадлежащего качества медицинской помощи; 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг; 20% используется на оплату ведения дела СМО и в первую очередь на оплату и проведение ЭКМП (Приказ ФФОМС от 17.03.1999 № 20 "Об утверждении "Методических рекомендаций по установлению ТФОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дел для СМО, осуществляющих ОМС"). Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, разрешаются экспертной комиссией при Министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных случаев в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения (организации) по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений. Если в заключении эксперта в категоричной форме указано на факт причинения вреда жизни и здоровью пациента, определена его степень и установлена прямая связь между действиями медицинского персонала и наступившими вредными для пациента последствиями, то возможна постановка вопроса об ответственности по нормам гражданского и уголовного законодательства. Приложение 2 к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области" МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации. 1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. 1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. 2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи 2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением Астраханской области, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения области. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. 2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы). 2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза. 2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат: - случаи летальных исходов; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; - случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; - случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности); - случаи с расхождением диагнозов; - случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки. 2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне. 2.6. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса: - в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; - выявляет дефекты и устанавливает их причины; - готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. 2.7. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. 2.8. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне. 2.9. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике. 2.10. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими, как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - показатели абортов, младенческой и детской смертности и др. 2.11. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников. Приложение 3 к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области" ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ 1. Общие положения Внештатным медицинским экспертом (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Астраханской области и настоящим Положением. Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются на уровне субъекта Российской Федерации в установленном порядке. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора. 2. Организация работы эксперта Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской Федерации. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт экспертного контроля" в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. 3. Права, обязанности и ответственность эксперта Эксперт имеет право: - проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора; - пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая; - отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа; - отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа; - участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой; - при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы; - вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи; - получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции; - регулярно повышать свой профессиональный уровень. Эксперт обязан: - проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения; - давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов; - при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов; - обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы; - готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества; - готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки; - отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности. Приложение 4 к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области" ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 1. Общие положения Экспертом страховой медицинской компании (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе. Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Астраханской области и настоящим Положением. Назначение и увольнение эксперта производятся в установленном порядке. Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии. Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования. 2. Организация работы эксперта В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта являются: 2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе: - неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий; - жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи; - несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями. 2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения. 2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы. 2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы. 2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы. 2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению. 3. Права, обязанности и ответственность эксперта 3.1. Эксперт имеет право: - обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы; - требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным; - рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения; - вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению; - пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы; - регулярно повышать свой профессиональный уровень; 3.2. Эксперт обязан: - организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений; - представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов; - проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской помощи территории; - согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения; - представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения акты экспертизы по результатам оценки качества медицинской помощи; - вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля; - представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением территории; - не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев. 3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами. Приложение 5 к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области" ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (введен Приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.04.2006 № 143/55; в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) 1. Общие положения ------------------------------------------------------------------ --> примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" издан 17.07.1999, а не 17.01.1999. ------------------------------------------------------------------ 1.1. Настоящий Порядок разработан на основании Федерального закона от 17.01.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607); Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 ("Российская газета", № 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 № 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 № 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 № 6235) (далее - Перечень ЛС), письма МЗ и СР РФ от 24.01.2005 № 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг"; приказов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утверждающих Реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в 2005 году; Методических рекомендаций МЗ и СР РФ от 12.03.2005 "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" и ФОМС от 25.02.2005 № 844/30-3/и "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. 1.2. Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. 1.3 Порядок определяет ответственность, которую несут участники дополнительного лекарственного обеспечения за правильность назначения и обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров. 2. Медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи Под медико-экономическим контролем понимается проводимая ежемесячно АОТФОМС или СМО экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях. Участниками медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, являются: (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) - органы управления здравоохранением; (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) - Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования; (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) - страховые медицинские организации; (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) - лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. (в ред. Приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1) Целью контроля является обеспечение права граждан на получение медицинской и лекарственной помощи необходимого объема и надлежащего качества, проверка эффективности использования финансовых средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан. Участники медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Порядком. 2.1. Полномочия и компетенция участников медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. 2.1.1. Органы управления здравоохранением осуществляют: - контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтической организации, учреждениях аптечной сети; - контроль за соблюдением правил введения и оформления учетных форм и медицинских документов; - взаимодействие с территориальным фондом обязательного медицинского страхования по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических, фармацевтической организации и аптечных учреждениях; - предоставление в лечебно-профилактические, аптечные учреждения и в территориальный фонд обязательного медицинского страхования необходимой нормативно-справочной информации. 2.1.2 Должностные лица лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, врачебные комиссии, организационно-методические кабинеты обеспечивают: - качество медицинского обслуживания граждан в соответствии со стандартами медицинской помощи и индивидуальным планом наблюдения; - контроль за обоснованностью назначения, соблюдения порядка выписки и оформления рецептов на лекарственные средства; - контроль соответствия назначенных лекарственных средств Перечню ЛС. 2.1.3. Астраханский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с Договором на предоставление медицинской помощи застрахованным (о взаимодействии) с фармацевтической организацией по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, организует и осуществляет: - контроль за целевым и рациональным использованием фармацевтическими организациями финансовых средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан; - контроль за выполнением фармацевтическими организациями их обязательств по доставке и наличию в пунктах отпуска (аптечных организациях) лекарственных средств, предусмотренных Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь; - проведение медико-экономического контроля персонифицированных реестров отпущенных лекарственных средств, реестров лекарственных средств, реестров рецептов и рецептов на отпущенные лекарственные средства, экспертизу счетов и счетов-фактур, предоставляемых фармацевтической организацией; - проведение медико-экономического контроля персонифицированных реестров выписанных лекарственных средств отдельным категориям граждан, рецептов, талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторных больных в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении; - организацию взаимодействия с органами управления здравоохранением по вопросу медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе дополнительного лекарственного обеспечения; - взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в соответствии с дополнительным соглашением к договору АОТФОМС и СМО, по вопросу организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, аптеках и лечебно-профилактических учреждениях; - предоставление фармацевтическим организациям, СМО и лечебно-профилактическим учреждениям необходимой нормативно-справочной информации; - проведение информационно-разъяснительной работы на территории Астраханской области по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. 2.1.4. Страховые медицинские организации, в случае заключения Договора на лекарственное обеспечение с Фондом ОМС, осуществляют: - медико-экономический контроль за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, а также контроль объемов медицинской помощи и экспертизу ее качества в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области и настоящим Порядком; - медико-экономический контроль за обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, аптеках в соответствии с дополнительным соглашением к договору с Астраханским территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями и настоящим Порядком. 3. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях 3.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку: - соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; - соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 № 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 22.12.2004 № 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005 № 6334) ("Российская газета" 22.02.2005, № 36); - соответствия выданных ЛС Перечню ЛС; - факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка; - факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы № 148-1/у-04(л), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 257); - факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов. 3.2. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется в соответствии с заключенным договором, на основе экспертизы счетов, реестров рецептов и счетов-фактур, представляемых фармацевтической организацией, в течение 10 дней с даты их получения в 2 этапа: - на первом этапе в течение 3-х дней после поступления в АОТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов), счетов-фактур, реестров рецептов (РР-1), реестров лекарственных средств (РЛ-1), персонифицированных файлов реестров отпущенных лекарственных средств и рецептов, АОФОМС (СМО) осуществляет медико-экономический контроль предъявленных документов первого этапа сплошным методом. - медико-экономический контроль первого этапа включает проверку соответствия предъявленных документов форматам, утвержденным приказами МЗ и СР и ФФОМС, согласно Перечню нарушений и дефектов при обеспечении ЛС отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение, с помощью которого оценивается полнота, качество и достоверность представленных документов. - по результатам медико-экономического контроля реестров рецептов на отпущенные лекарственные средства АОТФОМС формирует Протокол медико-экономического контроля рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан аптеками, и персонифицированный файл реестра рецептов, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение (файл отказов). - АОТФОМС (СМО) по результатам медико-экономического контроля первого этапа оформляет Акт экспертизы 1-го этапа по предъявленным документам; - на втором этапе АОТФОМС (СМО) в плановом порядке ежемесячно осуществляет медико-экономический контроль подлинных рецептов отпущенных лекарственных средств методом выборки (5% от заявленного к оплате количества рецептов). - фармацевтическая организация обеспечивает представителям АОТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами. - АОТФОМС (СМО) при проведении медико-экономического контроля лекарственного обеспечения имеет право запросить документы за предыдущий отчетный период в течение трех лет от даты предоставления счетов, персонифицированных реестров, отпущенных лекарственных средств, реестров рецептов; - акты экспертизы предъявленных документов и акты медико-экономического контроля счета, счета-фактуры, персонифицированного файла реестра лекарственных средств, реестров РР-1, РЛ-1 и рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан подписывается обеими сторонами в установленном порядке. - акты, Протокол медико-экономического контроля рецептов и файлы отказов направляются в адрес фармацевтической организации. - в случаях возникновения противоречий или несогласия фармацевтической организации с заключением экспертизы оформляется Акт претензий ФО (аптеки) и направляется в Согласительную комиссию, утвержденную приказом АОТФОМС, на основании которого проводится повторный медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в фармацевтической организации. 3.3. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях АОТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля. 4. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях 4.1. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает: - проверку факта выписки рецепта по форме № 148-1/у-04(л), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 № 328 (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 257) (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией); - проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, фальшивые рецепты и др.); - проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; - проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами); - проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи; - проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС. 4.2. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом АОТФОМС или совместным приказом АОТФОМС и МЗАО (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в лечебно-профилактические учреждения. Эксперты АОТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при МЗ АО. 4.3. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля. 4.4. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля, АОТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение: - извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов АОТФОМС (СМО); - перечень документации, подлежащей экспертизе. 4.5. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает: - сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; - копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между АОТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией; - медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (приложение 1); - перечень врачей, имеющих право выписки ЛС; - журнал заключений врачебной комиссии. 4.6. До начала экспертизы эксперт АОТФОМС (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль). 5. Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-профилактическом учреждении 5.1. Медико-экономический контроль лекарственной помощи в лечебно-профилактических учреждениях включает проверку: - соответствия данных, включенных в персонифицированные реестры выписанных лекарственных средств данным, включенным в персонифицированные реестры отпущенных лекарственных средств и данным, включенным в реестры счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам по программе ОМС; - соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации; - медицинских карт на наличие записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС; - рационального назначения лекарственных средств, с учетом диагноза, возраста пациента, характера и тяжести заболевания, соответствия стандартам медицинской помощи; - соблюдения порядка выписывания и оформления рецептов на лекарственные средства; - соблюдения правил введения и оформления учетных форм и медицинских документов (талонов амбулаторных пациентов, медицинских карт амбулаторных больных, журнала ВК). 5.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля, причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (приложение 2). 5.3. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефектов), не подлежащих возмещению: - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению; - если объем лекарственной помощи, оказанной гражданам, не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи; - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме пациента на дату выписки ЛС и копий рецепта на него в ЛПУ; - при выписке ЛС в количестве, превышающем необходимое для приема на 1 курс лечения в случаях острых заболеваний или на 1 месяц лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии; - при одновременном назначении медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию; - сверх территориального перечня, в том числе входящие в формуляры лекарственных средств по фармакологическим группам и стоимости для осуществления аналоговой замены; - более 10 лекарственных препаратов для одного гражданина одномоментно или более 20 лекарственных препаратов на одного гражданина в течение месяца. 5.4. При необоснованности заключения или противоречиях между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза. 6. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля 6.1 Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п. 2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. При выявлении нарушений действующего законодательства - данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы. Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи (приложение 4) направляется в адрес ЛПУ и СМО для подписания и принятия мер экономического воздействия. 6.2. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (приложение 3). 6.3. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (приложение 1); Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ; Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного. 6.4. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, даты рождения, кодов МКБ. Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте). 6.5. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля. 6.6. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе. 6.7. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость. 6.8. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ. При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде. Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции. 6.9. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ. Первый экземпляр Акта поступает АОТФОМС (СМО), второй - Министерству здравоохранения Астраханской области, третий экземпляр остается в ЛПУ. 6.10. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ АОТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (приложение 5). 7. Перечень нарушений и дефектов при обеспечении ЛС отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение: - отпуск ЛС лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; - отпуск ЛС, не включенных в Перечень ЛС; - отпуск ЛС по ценам, не соответствующим ценам, зарегистрированным в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, за исключением случаев, предусмотренных во Временном порядке отпуска лекарственных средств отдельным категориям граждан; - отпуск ЛС по рецептам с истекшим сроком действия; - отпуск ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих права на выписку льготных рецептов (при отсутствии письменного уведомления ЛПУ о включении (исключении) врача в Перечень врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов); - отпуск ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка; - по рецептам неустановленного образца; - отпуск ЛС по копиям рецептов; - внесение дублей рецептов в персонифицированные файлы реестров отпущенных лекарственных средств, реестры рецептов, реестры лекарственных средств, счета, счета-фактуры. 8. Перечень нарушений и дефектов в лечебно-профилактических учреждениях, допущенных при оказании медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования Исключен. - Приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 № 58Пр/23-1. Приложение 1 к "Порядку организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" АОТФОМС (СМО) ___________________ Главный врач Ф.И.О. Тел. ____________________________ _____________________ Дата и время проведения Дата передачи контроля_________________________ Перечня__________________________ Врач-эксперт ____________________ Передал _____________ Ф.И.О. Должность, Ф.И.О. ПЕРЕЧЕНЬ Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно в ____________________________________________________ (наименование ЛПУ) "___" ____________ 200_ г. -------T--------T-----------------T--------------T---------------------------¬ ¦ № ¦ СНИЛС ¦ Ф.И.О., Дата ¦ Адрес ¦ Примечания (причина, по ¦ ¦ п/п ¦ ¦ рождения ¦ ¦ которой медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ карта амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больного не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ представлена) ¦ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ +------+--------+-----------------+--------------+---------------------------+ L------+--------+-----------------+--------------+---------------------------- ИТОГО: _______________________________________медицинских карт Приложение 2 К "Порядку организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ КАРТ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, НЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ К ЭКСПЕРТИЗЕ В ЛПУ: -----T--------------------------------T-----------------------T-------------------¬ ¦№ № ¦ Причина, по которой ¦Количество медицинских ¦ Расходы на оплату ¦ ¦п/п ¦ медицинская карта ¦ карт амбулаторного ¦ лекарственных ¦ ¦ ¦ амбулаторного больного не ¦ больного, не ¦ средств ¦ ¦ ¦ представлена к экспертизе ¦ представленных к ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ в ЛПУ ¦ экспертизе ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ 01 ¦Отсутствие медицинских карт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторного больного в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ на момент проведения ¦ ¦__________________ ¦ ¦ ¦экспертизы в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(консультацией и т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________________ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ 02 ¦Отсутствие возможности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установить гражданина в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связи с отсутствием в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сегменте федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистра лица, реквизиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документа которого ¦ ¦__________________ ¦ ¦ ¦указаны на рецепте ¦ ¦ ¦ L----+--------------------------------+-----------------------+-------------------- Приложение 3 К "Порядку организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ МЕДИЦИНСКИХ КАРТ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (КАРТ) -----T-----------------------------T-----------T-------------------T-----------¬ ¦Код ¦ Перечень выявленных ¦ Серия и ¦ Наименование ¦Расходы на ¦ ¦ ¦ дефектов ¦ номер ¦ лекарственного ¦ оплату, ¦ ¦ ¦ ¦ рецепта ¦ средства ¦ (руб.) ¦ +----+-----------------------------+-----T-----+-------------------+-----------+ ¦ 01 ¦Выписка рецептов лицам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карта которых не содержит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведений о документе или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнозе, подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦право на льготы по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственному обеспечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 02 ¦Отсутствие в карте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторного больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о выписке рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 03 ¦Отсутствие в карте записи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача об обосновании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения (отметки о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приеме, записи осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача, диагноза, разовой, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсовой дозы, данных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроля врача за лечением и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 04 ¦Выписка рецептов на ЛС, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не входящие в Перечень ЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 05 ¦Рецепты на специфические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписанные при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в штате ЛПУ специалиста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 06 ¦Выписка лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств в количестве, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышающем курсовое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 07 ¦Одновременное назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синонимов и аналогов по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармакотерапевтическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ 08 ¦Выписка гражданину ЛС, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующих утвержденным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандартам медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+-----------+ ¦ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+-----------------------------+-----+-----+-------------------+------------ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:___________________________________________________ ______________________________________________________________ Члены экспертной комиссии: <*> От министерства здравоохранения АО ___________________ ___________________________ Ф.И.О. (должность) От лечебно-профилактического учреждения: __________________ ___________________________ Ф.И.О. (должность) От АОТФОМС (СМО): _________________ ___________________________ Ф.И.О. (должность) ------------------------------- <*> - В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС Приложение 4 к "Порядку организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" АКТ № ___/___/___ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ от "___" ____________ 200 __ года ___________________________________________________ (наименование ЛПУ) Экспертной комиссией в составе: <*> От министерства здравоохранения _______________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) От АОТФОМС (СМО) _______________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) _______________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от лечебно-профилактического учреждения: _______________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от фармацевтической организации: _______________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) 200 г. N по В соответствии с Планом, утвержденным Приказом АОТФОМС (<*> МЗАО) от " ___ " ____________ 200 __ г., проведен медико- экономический контроль лекарственной помощи за период с _________ по отдельным категориям граждан субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг и получающим амбулаторно-поликлиническую помощь __________________ ________________________________________________________________ в (наименование лечебно-профилактического учреждения) 1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ -----T------------------------------T----------------------T------------------¬ ¦ № ¦ Перечень выявленных ¦ Количество ¦ Затраты на ¦ ¦п/п ¦ дефектов ¦ проверенных ¦ оплату ¦ ¦ ¦ ¦ рецептов ¦ лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ средств ¦ +----+------------------------------+-----T----------------+-----T------------+ ¦ ¦ ¦Всего¦ Не подлежат ¦Руб. ¦ Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплате ¦ ¦ подлежат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплате ¦ +----+------------------------------+-----+----------------+-----+------------+ ¦ 1 ¦Отсутствие в медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карте амбулаторного больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о выписке рецепта, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦второго экземпляра рецепта в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+-----+----------------+-----+------------+ ¦ 2 ¦Отсутствие обоснования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства (отметки о приеме, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи осмотра врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза, данных контроля за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечением и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+-----+----------------+-----+------------+ ¦ 3 ¦Выписка лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств в количествах, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышающих необходимые для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема между посещениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+-----+----------------+-----+------------+ ¦ 4 ¦Одновременное назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синонимов или аналогов по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармакотерапевтическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+-----+----------------+-----+------------+ ¦ ¦ИТОГО случаев нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядка выписки рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+------------------------------+-----+----------------+-----+------------- 2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено_________ медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по________ рецептам, составили _____________ руб. К экспертизе не представлены медицинские карты амбулаторного больного _____________ (__________ %) пациентов. Расходы на ______ оплату рецептов составили ____________ руб. По данным медико-экономического контроля: 1. Подтверждена выписка рецептов лицам, медицинские карты которых не содержат сведений о документах или диагнозах, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению. Расходы на оплату ________ рецептов составили ___________ руб. 2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего порядка назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них. Расходы на оплату _________ рецептов составили ___________ руб. Результаты медико-экономического контроля представлены в Сводной ведомости <**> и Реестрах рецептов. 3. ЗАМЕЧАНИЯ: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. РЕКОМЕНДАЦИИ: Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением представителей Министерства здравоохранения/АОТФОМС (СМО) и т.п.). Передать Протокол врачебной конференции в Министерство здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) <*> и АОТФОМС (СМО). __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи членов экспертной комиссии: <*> от министерства здравоохранения АО ________________________ ________________________ Ф.И.О. (должность) от АОТФОМС (СМО) ________________________ ________________________ Ф.И.О. (должность) от лечебно-профилактического учреждения: ________________________ ________________________ Ф.И.О. (должность) от фармацевтической организации: ________________________ ________________________ Ф.И.О. (должность) ------------------------------- <*> - В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС <**> - Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи; формируется по результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ; передается страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (Министерства здравоохранения РФ/Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы. Приложение 5 к "Порядку организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ -----T----------------------------T--------------------T-----------------------¬ ¦ № ¦ Перечень выявленных ¦ Количество ¦ Затраты на оплату ¦ ¦п/п ¦ дефектов ¦ проверенных ¦ лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ рецептов ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------T--------+-------------T---------+ ¦ ¦ ¦ Не ¦ Руб. ¦ Не ¦ Руб. ¦ ¦ ¦ ¦ подлежат ¦ ¦ подлежат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплате ¦ ¦ оплате ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------+ ¦ 1 ¦Проведена экспертиза в ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------+ ¦ 2 ¦Отсутствие в медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карте амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного записи о выписке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рецепта, второго ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экземпляра рецепта в ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------+ ¦ 3 ¦Отсутствие обоснования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства (отметки о приеме, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи осмотра врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза, данных контроля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за лечением и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------+ ¦ 4 ¦Выписка лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств в количествах, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышающих необходимые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема между ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещениями врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------+ ¦ 5 ¦Одновременное назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синонимов или аналогов по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармакотерапевтическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------+ ¦ ¦ИТОГО случаев нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядка выписки рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+----------------------------+-----------+--------+-------------+---------- ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru